比较罗哌卡因与右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于肝部分切除患者术后镇痛的效果

程闪 付红光 董铁立

郑州大学第二附属医院麻醉科 郑州 450014

腹横肌平面阻滞(transversusabdominisplaneblock，TAPB)可通过阻断该平面的感觉神经而达到镇痛效果[1]，但对于肝部分切除术后的镇痛效果并不十分满意[2]。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，主要用于全身麻醉术后的镇痛和镇静[3-4]。本研究拟比较罗哌卡因与右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于肝部分切除患者术后镇痛的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究经我院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。择期行肝部分切除术的患者83例，性别不限，年龄28～66岁，体质量46.0～89.5kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，预计手术时间>2h。排除重要脏器功能严重异常、凝血功能障碍、精神病史、药物滥用史等患者。采用随机数字表法分为2组，观察组(42例)术后给予右美托咪定联合罗哌卡因TAPB镇痛，对照组(41例)术后给予罗哌卡因TAPB镇痛。

1.2镇痛方法均在复合全身麻醉下完成手术，关腹前静脉给予0.6mg/kg帕瑞昔布钠。手术结束后实施TAPB[5]：将超声探头置于患者右侧肋缘下剑突外侧定位，探头长轴与肋缘平行，找到腹直肌声像。沿肋缘向外侧移动探头找到腹横肌，超声显示的浅层腹直肌和深层腹横肌间隙即为上肋缘下腹横肌平面。探头继续沿肋缘向外移动，可见腹直肌消失，腹外斜肌、腹内斜肌声像显现，腹横肌和腹内斜肌间即为下肋缘下腹横肌平面。在探头内侧平面内进针，回抽无血、气后给药。观察组：注入0.375%罗哌卡因30mL(耐乐品，AstraZenecaAB进口药品注册证号：H20140763)和0.5μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)。上、下肋缘下腹横肌平面分别给予20mL、10mL。对照组：给予相同剂量罗哌卡因。拔除气管插管后，2组均复合PCIA镇痛泵。配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司琼10mg，用生理盐水稀释至100mL。负荷量为2mL，背景输注量为2mL/h，自控剂量2mL/次，锁定时间为15min。

1.3观察指标(1)分别于术后6h(T0)、12h(T1)、24h(T2)和48h(T3)采用视觉模拟疼痛(VAS)评分和Ramsay镇静评分标准评价镇痛和镇静效果：VAS总分为10分，得分越高说明疼痛越重。Ramsay总分为6分，1分为不安静、烦躁，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(2)统计患者感觉阻滞维持时间、首次镇痛泵按压时间、术后24h内有效按压次数。(3)记录术后肛门排气时间、排便时间，以及恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等不良反应发生率。

2 结果

2.1一般资料和手术情况2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2术后VAS、Ramsay评分观察组患者术后各时间点VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组镇静效果均较为满意，各时间点Ramsay评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后VAS、Ramsay评分比较分)

2.3术后镇痛及肠功能恢复效果观察组感觉阻滞时间、首次镇痛泵按压时间均长于对照组，术后24 h内有效按压次数少于对照组，术后排气时间和排便时间均短于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后镇痛及肠功能恢复效果比较

2.4 2组患者术后并发症的比较2组均未发生尿潴留和呼吸抑制。观察组术后发生恶心呕吐3例，并发症发生率为7.14%；对照组发生恶心呕吐4例、皮肤瘙痒1例，并发症发生率为12.20%。2组差异无统计学意义(χ2=0.166，P=0.683)。

3 讨论

肝部分切除术后导致的中重度疼痛会引发机体循环、呼吸、消化、免疫等系统病理生理改变，而影响患者术后康复。有效的术后镇痛可促进患者早期活动、肠道功能恢复，以及减少术后并发症[6-7]。TAPB是在超声引导下，将麻醉药物注入到肋缘下腹横肌平面，阻断腹横肌平面的感觉神经对疼痛的传导，达到减轻腹部术后疼痛的常用镇痛方式[8]。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，通过抑制机体神经细胞钠离子通道，阻断腹横肌平面相关神经的兴奋与传导，使患者前腹部的皮肤、肌肉，以及壁层腹膜疼痛感觉减弱[9-10]，但对内脏牵拉痛及术后肝脏创面愈合的炎性痛效果并不十分满意，且其镇痛时间较短。因此，需联合应用多种麻醉药物[11]。

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体麻醉药物，其通过激活脊髓突触前和突触后α2受体，抑制脊髓水平上去甲肾上腺素能大量释放和疼痛信号向中枢传递；还可增加乙酰胆碱的合成和释放，进而激活毒蕈碱型受体，有效调控痛觉信号，产生抗机械刺激作用[12-13]。本研究结果显示，观察组患者术后各时间点的VAS评分均低于对照组，感觉阻滞时间、首次镇痛泵按压时间明显长于对照组，术后24 h内有效按压次数明显少于对照组，差异均有统计学意义。说明右美托咪定联合罗哌卡因TAPB对镇痛效果可产生协同作用，能显著延长肝部分切除患者镇痛药物的作用时间，有效减少阿片类镇痛药物的使用剂量，不会增加不良反应的发生风险。此外，观察组患者术后排气时间、排便时间均明显短于对照组，亦说明右美托咪定联合罗哌卡因应用于TAPB，可有效促进患者胃肠功能恢复[14]。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因用于TAPB，可延长肝部分切除患者感觉阻滞时间，有效减轻术后疼痛程度，有利于患者术后康复，安全性较高。