局麻下经胸超声心动图引导经皮封堵术治疗成人先天性心脏病临床价值研究

马国锋 徐敬

郑州大学第一附属医院心血管外科 郑州 450052

先天性心脏病(Congenital heart diseases，CHD)是指心脏及大血管胎儿期发育引起的、出生时就已存在的疾病。常见的有房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、卵圆孔未闭(PFO)等。有关CHD流行病学研究指出，幸存成人CHD患者的数量可能已经超过了儿童患者[1]。成人CHD患者因长期血流动力学紊乱，常伴有不同程度的肺动脉高压、心功能不全等。有研究表明，随着年龄的增长，患者的临床症状逐渐加重，同时伴有右室重构、肺动脉高压[2]等。CHD的传统治疗方式是开胸直视下手术，创伤大、恢复时间长[3]，部分患者因肺动脉高压、心功能不全或合并其他脏器病变，导致手术风险增高。随着医疗技术的发展，局麻下经胸超声心动图(TTE)引导经皮封堵术已成为部分CHD患者首选治疗方法。本研究通过对收治的86例成人CHD患者的临床资料进行分析，以探讨局麻下TTE引导经皮封堵术的临床价值。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2019-01我院收治的86例成人CHD患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥45岁。均经TTE确诊，并从不同切面详细描述缺损(ASD、PFO、VSD)的个数、大小、位置、形状、与毗邻结构的距离；PDA患者详细记录导管的长度、内径。(2)均完善血常规、凝血功能、胸部+脑部CT平扫、冠脉CTA或冠脉造影等相关检查。排除标准：(1)临床及随访资料不全者。(2)存在相关手术禁忌证者。依据不同手术方法分为传统开胸手术组(传统开胸组，24例)和超声引导经皮封堵术组(超声封堵组，62例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

1.2手术方法传统开胸组：全麻，患者取仰卧位。ASD、VSD取正中切口开胸，留取部分自体心包备用。行全身肝素化，建立体外循环，灌注心麻液。升主动脉阻断后，切开右房，充分暴露房间隔或室间隔，直视下以自体心包片修补缺损部位。膨肺，缝合缘无溢血，充分排气，缝合右房。心脏复跳后，逐步脱离体外循环，鱼精蛋白1∶1中和肝素。心包、纵隔常规留置引流管，逐层关胸。PDA经左胸第2、3肋间开胸，暴露未闭的动脉导管。直视下10号线分别结扎动脉导管的近心端、远心端，充分排气后，关闭胸腔。超声封堵组：局麻，建立外周静脉通道。经股静脉或股动脉穿刺，以100 U/kg全身肝素化，置入血管鞘。TTE引导超滑导丝通过缺损部位，沿超滑导丝置入单弯导管。将超滑导丝更换为超硬导丝，沿超硬导丝置入肝素化的封堵器输送鞘。退出超硬导丝，置入安装有封堵伞的封堵器推送装置，逐步释放封堵伞。全程经TTE探查、引导，释放完成后，给予适当力度牵拉调试。从不同切面探查封堵伞形态、有无残余分流、瓣膜启闭情况。确定无异常后，撤出封堵装置，穿刺部位加压包扎。术后制动12 h(股静脉穿刺)或24 h(股动脉穿刺)。

1.3观察项目(1)手术时间、术后住院时间，以及手术成功率。(2)术后随访12个月，定期复查TTE、ECG，统计胸腔积液、切口愈合不良、偏头痛、消化道出血等并发症发生率。

2 结果

2.1围术期相关指标超声封堵组手术时间、术后住院时间均短于传统开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。传统开胸组手术全部成功。胸腔引流管拔出后第1天复查心脏彩超，均未见残余分流；2例术中同期行三尖瓣成形术患者，术后无反流。超声封堵组59例手术成功，于术后第1～5天复查心脏彩超，均未见残余分流；3例合并三尖瓣反流者，术后均转为轻度反流。2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期相关指标比较

2.2并发症随访期间2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较

3 讨论

传统开胸手术是治疗CHD的经典方式。但创伤大、手术时间长、术后恢复慢、切口瘢痕明显，而且多需体外循环辅助手术。随着介入治疗的快速发展，透视下经皮或食管超声引导经皮、经胸小切口封堵术有效减少了手术创伤，并取得良好效果。但存在射线暴露、造影剂冲击、食管损伤[4]等不足。局麻下TTE引导经皮封堵术是对CHD 微创治疗的又一进步，其无须食管超声，又规避了射线暴露和造影剂的不良影响，目前已成为治疗成人CHD的主要手段[5]。

成人CHD患者常合并原发性高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗死、呼吸系统疾病等，手术风险较大[6-7]。而局麻下TTE引导经皮封堵术只需经股静脉或股动脉穿刺，建立轨道。手术过程简单，缩短了有创操作时间，拓宽了手术适应证。

本研究结果显示，超声封堵组的手术时间、术后住院时间均短于传统开胸组，差异有统计学意义。而且2组的手术成功率、术后随访期间的并发症发生率差异无统计学意义。充分表明在严格掌握适应证的前提下，局麻下TTE引导经皮封堵术治疗成人CHD，是一种成功率与安全性高的微创手术方式。

为保证TTE引导经皮封堵术的疗效，需注意：(1)需重视心律失常、瓣膜关闭不全、气体栓塞、心包填塞[8]、封堵器移位或脱落、心脏糜烂等相关并发症的防治[9]。熟练掌握操作技术，严格把握手术适应证，以最大限度减少并发症的发生风险。(2)TTE引导经皮封堵亦有其局限性，如术中可监测视野较小、显像相对局限，存在操作盲区[10]；与超声技术相关性较大，明显增加了心脏或血管的穿孔概率；由于缺少了DSA引导下准确解剖定位和测量，在封堵器材的选择方面受限相对较大，对于缺乏专业训练的手术医师而言，手术风险显著增加；对于边缘型或缺损形态不佳的病例，也不适合TTE引导经皮封堵术。

综上所述，与传统开胸手术比较，局麻下TTE引导经皮封堵治疗成人CHD，近期疗效确切，且具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点。