脑沟间入路与皮层造瘘显微手术治疗基底节区脑出血临床对比研究

王猛 张永光 高艺博

河南周口市中医院神经外科 周口 466000

脑出血是一种具有较高致残和致死率的神经外科常见疾病[1]。保守治疗血肿吸收慢、并发症多。因此，应及时实施手术清除血肿、降低颅内压，以有效改善患者预后[2-3]。脑沟间入路与皮层造瘘显微手术是治疗基底节区脑出血的主要微创手术方式，但对两种术式的疗效及安全性，目前临床尚未达成共识[4]。基于此，我们开展本项小样本前瞻性研究，以探讨脑沟间入路与皮层造瘘显微手术治疗基底节区脑出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2016-01—2020-01于我院行显微手术治疗的92例自发性基底节区脑出血的患者。纳入标准：(1)首次发病，并经颅脑CT检查确诊。(2)患者及其家属均签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：(1)脑室量出血>50 mL。(2)凝血功能障碍、全身感染性疾病，以及颅外伤导致的出血。(3)呼吸衰竭等危重患者。根据手术方法不同分为皮层造瘘组(47例)与脑沟间入路组(45例)。

1.2方法气管插管全麻，在头皮标示血肿位置、外侧裂、中央沟，拟暴露骨窗位位于侧裂远端缘上回。在耳廓上方至顶结节附近作直切口，采用乳突扩张器撑开软组织，暴露颅骨。颞侧铣开2.5 cm×3.0 cm骨瓣。20%甘露醇125 mL静脉滴注，C形剪开硬脑膜。皮层造瘘组：根据CT定位，在血肿最近处行皮层造瘘，进入血肿腔清除血肿。脑沟间入路组：在外侧裂远端上支缘颞横回、上回之间脑沟，将蛛网膜锐性分离约2.0 cm。如颅内压较高，予以部分解剖后再经脑沟外侧缘上回皮质穿刺血肿腔，取出部分血肿并减压。对脑沟蛛网膜锐性分离，经脑沟底部皮层靠近血肿腔附近将无血管区皮层切开1.0～1.5 cm，进入血肿腔，调整视野后清除血肿。2组均在显微镜下操作，注意保护皮层组织，减少牵拉避免对脑沟血管造成损伤。轻柔吸引，生理盐水配合冲洗血肿，尽量清除血肿，采用双极电凝止血。确定无活动性出血后，缝合硬膜。对血肿破入脑室者术后放置引流管。术后严密监测血压，预防并发症。定期复查颅脑CT，了解血肿吸收情况。

1.3评价指标(1)采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)[5]评分评估2组患者术前及术后1周时的昏迷程度：总分3～15分，分数越高昏迷程度越轻。(2)术后6个月，采用改良Rankin量表(mRs)评级[6]评价神经功能恢复效果：完全无症状为0级。无明显功能障碍，可完成日常生活及工作为1级。轻度残疾，无法完成病前所有活动，但无须他人帮助为2级。中度残疾，日常生活需部分帮助，可独立行走为3级。中重度残疾，无法独立行走，需他人帮助完成日常生活为4级。重度残疾，二便失禁，卧床，日常生活需完全依赖他人为5级。死亡为6级。(3)并发症(再出血、肺部感染、脑水肿、脑梗死)。(4)术后2周复查血肿残留情况(>术前血肿5%为血肿残留)。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者92例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2昏迷程度术前2组患者的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的GCS评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的GCS评分比较分)

2.3神经功能脑沟间入路组mRs评级优于皮层造瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的mRs评级比较[n(%)]

2.4并发症、血肿残留2组并发症发生率及血肿残留率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者的并发症、血肿残留比较[n(%)]

3 讨论

随着对脑显微解剖学研究的不断深入，脑沟间入路和皮层造瘘显微手术通过显微镜精准定位病灶，利用脑沟、裂、池等结构将深部病灶暴露，充分释放脑脊液，较少牵拉正常脑组织，可有效减少对脑组织损伤[7]。本研究结果显示，术后脑沟间入路组和皮层造瘘组GCS评分均高于术前，但组间差异无统计学意义。术后脑沟间入路组mRs评级优于皮层造瘘组，而且组间并发症发生率及血肿残留率差异均无统计学意义。表明对自发性基底节区脑出血患者实施脑沟间入路和皮层造瘘显微手术均有较好的临床效果，但脑沟间入路显微手术更有利于改善患者神经功能恢复。其原因在于：(1)皮层造瘘显微手术虽然操作简单，且术中可根据需求适当扩大瘘口，暴露较为充分，无须对重要血管进行过分牵拉，能最大限度减轻对脑皮层的损伤[8]。但需对大脑中动脉血管及分支进行解剖分离，因周围重要血管暴露空间受限，术中损伤大脑中动脉或及其分支风险较大，易导致大面积脑梗死，影响患者神经功能的顺利恢复。因此，要求术者有丰富的操作经验及较高的技术水平。(2)脑沟间入路显微手术利用脑沟间的自然通道进行操作，分离解剖脑沟，并经脑沟皮层入路进入基底节区及血肿腔。由于此路径脑沟血管分布较少，损伤皮层及正常脑组织的风险较小，可有效保护功能区及重要血管，更利于对责任血管的精确操作；经脑沟和裂到达病灶区域，可减少因皮层造瘘对神经纤维及脑细胞的损伤，有效保护脑部功能，有利于神经功能恢复；脑沟间入路不受血肿位置影响，对于任何部位血肿均可进行脑沟分离、清除，血肿清除效果得到进一步增强；切开部位为脑沟底部皮质，该区域为功能空白区，对大脑皮层功能的保护更好。

施术时需注意：术前应严格掌握手术适应证，对于出血量30～50 mL，中线移位≤1 cm的基底节区脑出血患者，可行脑沟间入路显微手术。对于发生在外囊、壳核部位的血肿患者，皮层造瘘显微手术效果较好。本研究样本量较小，随访时间较短，故仍需大样本、长时间随访研究，进一步比较脑沟间入路和皮层造瘘显微手术治疗自发性基底节区脑出血患者的效果。