精细化护理对肝胆外科手术后患者心理状态及并发症的影响

李巧梅 张甜甜 张丽 葛雨婷 张佳佳

上海东方肝胆外科医院 201805

多数肝胆疾病具有症状严重、病情复杂的特点，肝胆外科手术是肝胆疾病的重要治疗方式之一。临床经验表明〔1〕，由于肝胆疾病常常导致患者机体虚弱、免疫功能下降，大部分患者术后容易出现切口疼痛、感染等并发症，从而导致患者产生紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，进而影响预后及疗效，降低生活质量。因此，采用合理的护理方案是降低患者术后并发症、改善患者情绪的关键所在〔2〕。近年来，精细化护理模式不断被运用于临床护理，基于“以病人为中心，以为质量核心”为护理理念，优化程序，细化流程，为患者提供高质量的护理服务的一种护理模式〔3〕。但目前仍未有关于精细化护理模式在肝胆外科手术的应用效果的研究，本研究就此展开报道，以探讨该护理模式对肝胆外科手术后患者心理状态及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月1日至2019年5月31日上海东方肝胆外科医院收治的肝胆外科手术患者84例作为研究对象。纳入标准〔4〕：①符合相关疾病诊断标准，经影像学、病理学检查及临床症状确诊；②无手术禁忌证；③近期未服用对胃肠动力有影响的药物；④择期手术；⑤认知及沟通能力无障碍者；⑥患者及家属均知情同意且签订知情同意书。排除标准：①并发肝肾功能异常者，②并发严重心血管疾病者，③并发免疫系统疾病，④并发腹膜炎、严重感染、肝硬化、肝炎、黄疸等疾病者，⑤并发恶质病、精神及心理疾病者。采用随机数字表法将84例患者分为对照组和观察组各42例。对照组男22例，女20例；年龄22～41岁，平均(46.52±13.30)岁；手术类型：肝癌20例，结石性胆囊切除术6例，胆道探查与引流术4例，胆肠吻合术5例，胆管切开取石术4例，脾脏手术3例。观察组男23例，女19例；年龄23～42岁，平均(46.84±13.54)岁；手术类型：肝癌18例，结石性胆囊切除术7例，胆道探查与引流术5例，胆肠吻合术4例，胆管切开取石术5例，脾脏手术3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组予以常规护理，具体操作如下：术前1 d护理人员应告知患者手术方式及术前准备，常规进行6 h禁水、12 h禁食，肠道清洁、胃管、尿管留置。术中不需进特意保暖和控制液体输入量。术后护理人员根据患者情况给予止痛治疗，肛门排气后服用少量水，行胃管拔除。术后24～48 h行引流管拔除，无须限制补液，护理人员应根据患者的意愿协助其下床活动。观察组予以精细化护理，具体操作如下：①细化排班：手术日改为3组责任班，增设11∶00～19∶00班。②细化术前护理：集中、多媒体宣教的形式实施健康教育，详细为患者讲解手术方式及过程，包括术前准备方法、手术室环境、手术体位、手术流程、麻醉的配合及术中注意事项等；耐心为患者讲解成功治疗的病例以缓解患者紧张、焦虑的情绪，使患者积极面对手术；常规消毒手术区域，术前禁食6 h，禁水3 h，2 h口服葡萄糖(浓度为10%)，以缓解患者口渴、饥饿、紧张等不适；根据术中实际情况进行胃管、尿管放置。③细化术中护理：热情接待患者进入手术室，为患者介绍手术室环境。耐心陪伴患者，减轻患者紧张的情绪；做好保温护理，护理人员应调节好手术室温度和湿度，垫加热毯于手术台以维持患者正常体温，采用加温液体(温度为33～36℃)，腹腔冲洗液(温度保持约40℃)；做好患者体位摆放，注重护理骨隆突部位以避免发生压疮；术中严格控制补液的温度和用量(30～40 ml/kg)；④细化术后护理：术后48 h内行硬膜外持续止痛或PCA竹筒，给予保温毯以避免患者体温下降；规定拔除引流管的时间为12～24 h，可在术后8～12 h内采用缓泻剂以促进患者排气和排便；鼓励患者早期活动，协助其进行翻身，3 h/次；术后2 d后由护理人员协助患者进行床边自主活动；静脉输液时护理人员应注意做好保温处理，限制24 h内补液量≤2 000 ml，具体需要以患者的尿量确定，待患者恢复胃肠道功能后静脉输液停止；术后6 h少量饮水，24～36 h内进食流质食物，3 d后可逐渐进行正常饮食。

1.3 观察指标

①比较两组术后恢复情况：排气时间、下床时间、进食时间、排便时间及住院时间；②比较两组术后并发症发生率；③比较两组汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分；④比较两组护理满意度。

1.4 评价标准

①采用HAMA量表和HAMD量表评估患者焦虑和抑郁心理〔5〕，HAMA量表一共14个项目，HAMD量表一共17个项目。评分方法为0～4分，无症状为0分，轻度症状为1分，中等症状为2分，重度症状为3分，极重度症状为4分。HAMA量表信度系数0.46，HAMD量表信度系数0.789。②采用医院自拟的护理工作满意度调查表评估护理满意度〔6〕，内容含病区环境、护理态度及护理技术操作等，评价等级分别为非常满意、基本满意、一般及不满意。总满意率=非常满意率+基本满意率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组排气时间(29.04±8.35) h、下床时间(24.14±6.21) h、进食时间(30.51±8.06) h、排便时间(53.31±8.52) h及住院时间(6.23±1.38) d均显著低于对照组(43.16±9.72) h,(39.02±8.54) h,(45.08±10.12) h,(65.12±10.53) h及(14.64±3.60) d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况的比较

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率(4.76%)显著低于对照组(23.81%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率的比较〔n(%)〕

2.3 两组干预前后HAMA及HAMD评分比较

干预前两组HAMA及HAMD评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后观察组HAMA评分(23.48±6.02)分及HAMD评分(25.04±5.12)分显著低于对照组(30.51±6.38)分及(30.35±6.47)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后HAMA及HAMD评分的比较(分，

2.4 两组护理满意度比较

观察组患者护理满意度(90.48%)显著高于对照组(64.29%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度的比较〔n(%)〕

3 讨论

肝胆疾病是常见且多发的慢性疾病，包括病毒性肝癌、脂肪肝、胆石症、胆囊炎等。肝胆疾病部分疾病类型具有起病急骤、病情危重、相关并发症多等特点，对患者身心健康造成较大伤害〔7-8〕。由于肝胆系统解剖结构复杂，手术难度较大，患者在患病期间受疾病影响可出现疲劳乏力、食欲下降及机体耐受力下降等状况，影响患者预后。此外由于围术期外科印记等因素可引起患者出现明显负性心理，调查显示〔9-11〕，肝胆外科手术围术期患者具备以下心理特征：①因病程较长所致的长期折磨导致患者情绪不稳，易产生焦虑、对疾病恐惧、抑郁等情绪；②疾病降低患者的肝胆功能，对消化系统及免疫系统产生较大影响，正常生活和工作受阻，同时高昂的治疗费用使患者心理压力增大；③患者缺乏疾病知识，面对手术的信心不足，对手术的安全性存在疑虑和恐慌的心理。随着各项医疗理论的不断发展，目前针对患者的医护工作不仅要考虑完善其生理功能，此外应侧重对患者心理需求、社会功能方面的考虑，肝胆外科术后患者的护理工作应逐步细化流程，涵盖心理护理、健康宣教、康复随访等多个方面。

调查显示〔12-13〕，肝胆疾病患者长期遭受疾病影响，机体处于营养不良状态，加上手术创伤产生的应激状态及术后饮食方面的限制，可引起患者热量摄入不足，导致免疫功能下降、感染风险上升等后果。相关研究显示，肝胆外科手术后患者生活质量虽较术前提高，但仍低于同期健康人群，高质量的护理模式能够减少患者术后并发症的发生，对预后具有积极意义〔14〕。本研究采用精细化护理干预，注重保温护理可降低患者应激状态、体位摆放及协助患者早期活动可促进术后血液循环和恢复胃肠道功能〔15〕、口服葡萄糖可缓解患者口渴、饥饿、紧张等不适、以实际情况放置胃管及尿管可减少围术期侵入性操作所致刺激〔16〕，结果显示观察组排气时间、下床时间、进食时间、排便时间及住院时间均显著低于对照组，观察组并发症总发生率显著低于对照组，说明应用精细化护理能够缩短肝胆外科手术后患者恢复时间，降低并发症发生率。此外，精细化护理干预细化心理护理，如术前多形式实施健康教育、讲解成功治疗的病例、耐心陪伴患者进入手术室等措施。本研究结果显示，干预后观察组HAMA及HAMD评分均低于对照组，说明精细化护理模式有效改善患者紧张、焦虑等负性情绪。精细化护理模式细化围术期护理工作，具有整体性、细节性、针对性的特点，多方面为肝胆外科手术患者提供护理，本研究结果说明，精细化护理模式可有效提高患者护理满意度。笔者分析原因为护理工作的细化，有效降低肝胆外科术后患者并发症发生率，改善患者负性情绪，从而提高治疗效果，进而提升患者护理满意度。

综上所述，精细化护理能够缩短肝胆外科手术后患者恢复时间，降低术后并发症发生率，同时改善术后负性情绪并提升护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突