血管内超声指导左主干分叉病变Step-Crush术式疗效分析

张占修， 赵仙先

1.海军军医大学附属长海医院 心血管内科，上海 200433；2.葫芦岛市第二人民医院 心脏中心，辽宁 葫芦岛 125000

冠状动脉造影在动脉粥样硬化疾病诊断与治疗中具有十分重要的价值，是冠心病经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)中的基础与核心技术。左主干是冠状动脉网络的关键节段，因其供应了大部分的左心室心肌，因此，左主干对于整体心肌供血十分重要[1-2]。然而，因其特殊的解剖特点，限制了冠状动脉造影在诊断中的应用价值。血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)作为一项冠状动脉疾病诊疗中的革新技术，可辅助冠状动脉造影评估病变程度，并优化PCI策略[3-5]。本研究旨在探讨IVUS指导左主干分叉病变Step-Crush术式的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2013年1月至2018年1月于解放军313医院心血管内科及2016年7月至2018年6月于葫芦岛市第二人民医院心血管内科住院手术并行冠状动脉造影检查后明确诊断为左主干分叉病变的120例患者的临床资料。纳入标准：(1)定量冠状动脉造影提示左主干三分叉病变，Medina 1，1，1；0，1，1；型病变。(2)完成Step-Crush术式，接受1个月、半年、1年随访。(3)临床资料完整。排除标准：(1)急性心肌梗死左主干急性闭塞。(2)左主干伴重度钙化。(3)存在严重心脏瓣膜疾病，严重肝肾功能不全，严重心功能不全，左室射血分数<35%。(4)合并冠状动脉慢性完全闭塞性病变。(5)肿瘤晚期或预期存活时间<1年。所有患者均在IVUS及非IVUS指导下采用Step-Crush术式行PCI术。依据术中是否使用IVUS(由术者决定)将患者分为IVUS组(n=64)与非IVUS组(n=56)。非IVUS组中，男性30例，女性26例；平均年龄(68.7±2.9)岁；糖尿病22例，高血压20例，高脂血症22例，脑梗死14例，吸烟38例，PCI病史6例；服用氯吡格雷40例，服用替格瑞洛16例。IVUS组中，男性36例，女性28例；平均年龄(68.0±2.6)岁；糖尿病30例，高血压28例，高脂血症31例，脑梗死19例，吸烟49例，PCI病史10例；服用氯吡格雷52例，服用替格瑞洛12例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 IVUS组患者术中应用IVUS 指导下行支架置入术，非IVUS组患者支架置入术中未应用IVUS 指导。冠状动脉造影检查采用GE DSA数字平板血管造影机；IVUS检查采用Boston scientific公司生产的血管内超声仪。比较IVUS组和非IVUS组患者的左主干病变特点、手术相关特点，以及住院期间、随访1年时的主要不良心脑血管事件(major unconscience-cerebrovascular events，MACCE)的发生情况，主要包括心源性死亡、靶病变血运重建、靶血管心肌梗死及支架内血栓形成等。

2 结果

2.1 两组患者病变特点比较 两组患者的左主干病变位置情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，主要以左主干全程病变最常见，其次为左主干体部病变。两组患者的Medina分叉病变分型、三支血管病变情况比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。IVUS组患者的SYNTAX评分显著高于非IVUS组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术相关特点比较 两组患者的手术入路、支架植入数量、支架长度、支架直径、后扩张球囊直径、后扩张球囊/支架直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但IVUS组患者的后扩张球囊压力显著高于非IVUS组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者临床预后比较 住院期间，非IVUS组总MACCE发生率为7.2%(4/56)，其中，心源性死亡1例(1.8%)、靶病变血运重建 1例(1.8%)、靶血管心肌梗死1例(1.8%)、支架内血栓形成(1.8%)；IVUS组总MACCE发生率为1.6%(1/56)，即心源性死亡1例(1.6%)；两组总MACCE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院1年随访，非IVUS组总MACCE发生率为19.6%(11/56)，其中，心源性死亡2例(3.6%)、靶病变血运重建 6例(10.7%)、靶血管心肌梗死2例(3.6%)、支架内血栓形成1例(1.8%)；IVUS组总MACCE发生率为3.1%(2/64)，其中，心源性死亡1例(1.6%)、靶病变血运重建 1例(1.6%)；IVUS组总MACCE发生率、靶病变血运重建发生率显著低于非IVUS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者病变特点比较/例(百分率/%)

表2 两组患者手术相关特点比较

3 讨论

近年来，IVUS在左主干分叉病变中的应用起到了至关重要的作用。IVUS可较为准确地显示病灶，有利于正确选择合适型号的支架，也有助于确定支架近端和远端的放置部位[6]，进而降低与PCI相关的不良反应的发生率，从而减少远期MACCE的发生。对于病灶情况的准确评估能辅助术者选择最佳手术方式、优化操作过程，从而减少部分因误判而导致的术中意外；如果术中意外发生，IVUS有助于更及时地做出正确处理，减少心肌进一步损伤，进而降低MACCE的发生率[7-8]。

本研究结果显示，IVUS组的SYNTAX评分显著高于非IVUS组，而两组的病灶部位、Medina分型、三支病变比例等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组间的病变可能没有差异，而IVUS显示出了冠状动脉造影所低估了的病变的严重程度。

远期预后是行左主干血运重建的重要关注点，目前与常规血管造影引导下PCI相比，IVUS引导下PCI治疗左主干冠心病，可降低全因死亡率和心脏死亡风险。此外，在左主干冠心病中，IVUS引导PCI与靶病变血运重建和支架内血栓形成的低风险相关[9]。Malaiapan等[10]一项荟萃研究显示，IVUS的使用有助于获得最佳的支架结果，降低将来发生主要不良心血管事件甚至死亡的风险。本研究结果发现，IVUS在测量靶病变管腔实际直径或面积等方面，较造影具有明显的优势，IVUS组患者的后扩张球囊压力明显高于非IVUS组，这使得PCI术者在处理靶病变时，对靶病变的原始管腔面积或直径有着更为直观地认识，支架植入后可以得到充分的膨胀与扩张，也会间接影响到支架在冠状动脉内贴壁的满意程度，同时也会直接影响患者的远期预后。在本研究中，住院期间，两组患者的总MACCE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而随访1年，IVUS组总MACCE发生率、靶病变血运重建发生率显著低于非IVUS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，基于IVUS指导下行左主干分叉病变Step-Crush术式，可精确识别病变的特征，充分获得最大管腔面积，保证支架良好贴壁，降低远期MACCE事件发生率，改善患者预后。在左主干分叉病变中应用IVUS，有助于术者的决策，患者远期可最大获益。但本研究立足于基层医院，仍存在一定局限性，纳入样本量较少，随访应纳入结合IVUS的冠状动脉造影，具体分析支架内的情况，可能会使结果更具有临床意义。