老年2型糖尿病患者颈动脉内-中膜厚度与血尿酸、同型半胱氨酸相关性分析

成海娟， 邓 捷， 金爱萍， 张倩榕， 张秀丽

西安交通大学第二附属医院 1.老年心血管内科；2.心血管内科；3.干部保健特诊科，陕西 西安 710004

以慢性高血糖为特征的2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)是老年人常见的慢性病之一，成年人发病率约为10.9%[1]，且随年龄的增长而增加。有研究报道，65～74岁年龄段人群的T2DM 发病率约为14.1%[2]。长期慢性高血糖易导致血管病变，大血管病变以大中动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)为主，而动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerosis cardiovascular diseases，ASCVD)是其常见的并发症之一，也是T2DM患者的主要死因[3]。目前，颈动脉内-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)是公认的早期AS的评价和预测指标[4]。大量研究报道，血清尿酸(serum uric acid，SUA)及同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)浓度升高均是高血压、糖尿病和ASCVD的危险因素，可预测糖尿病、心血管及全因死亡[5-6]。但研究方法的差异和肾功能的变化对SUA的影响使结论存在不确定性，且许多研究均有设计上的局限[7]。因此，目前SUA、HCY与AS的相关性证据不足，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)可能促进AS的进程，但目前并无证据表明降低SUA可降低心血管事件发生风险，且年龄本身是AS的独立危险因素，而关于SUA、HCY在老年人群AS发生发展中作用的数据有限。更有相关研究认为，HUA与ASCVD的发病无关[8-10]。本研究通过分析老年T2DM患者CIMT与SUA、HCY之间的相关关系，以期为老年T2DM患者大血管病变的临床治疗和早期预测提供理论支持。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2020年1月至2021年2月于西安交通大学第二附属医院内分泌科住院的331例T2DM患者为研究对象。纳入标准：符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准及分型，年龄≥65岁且已明确诊断为T2DM；女性患者均已绝经；均完成生化指标、颈动脉超声检查；记录资料齐全。排除标准：其他类型糖尿病；3个月内发生糖尿病急症和/或急性心脑血管疾病和/或应激情况；有肿瘤、血液、自身免疫、结缔组织、内分泌疾病等；严重肝肾功能不全。依据冠心病诊断标准将患者分为CIMT正常组(CIMT<1.0 mm，n=217)与CIMT增厚组(CIMT≥1.0 mm，n=114)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集采集患者性别、年龄、是否吸烟，以及高血压、冠心病、脑卒中患病情况，糖尿病病程，测量身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 生化指标检测 采取患者住院次日空腹静脉血，采用BECKMAN AU5800全自动生化分析仪检测患者的空腹血糖(asting blood-glucose，FBG)、SUA、肾小球滤过率、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、HCY，运用BIO-RAD糖化血红蛋白仪检测糖化血红蛋白水平。

1.2.3 颈动脉超声检查 采用西门子ACUSON X600多普勒超声诊断仪进行颈动脉彩超检查[11]。取两侧CIMT最大值为最终CIMT值。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及生化指标比较 CIMT增厚组的女性比例、吸烟患者比例、年龄、糖尿病病程、肾小球滤过率、脑卒中发病率、CIMT值、SUA、HCY均显著高于CIMT正常组，冠心病发病率、HDL-C值低于CIMT正常组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的高血压发生率、BMI、FBG、LDL-C、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及生化指标比较

2.2 CIMT与各指标的相关性分析 CIMT与年龄(r=0.116)、吸烟(r=0.150)、糖尿病病程(r=0.189)、脑卒中(r=0.173)、SUA(r=0.250)、HCY(r=0.139)呈显著正相关，P值均<0.05。见表2。

表2 CIMT与各指标的相关性分析

2.3 SUA与CIMT相关性的二元Logistic回归分析 以SUA≥420μmol/L分组并为自变量，以CIMT为因变量进入方程。结果显示，校正混杂变量前，SUA≥420 μmol/L与CIMT增厚呈显著正相关[比值比(odds ratio，OR)=3.840，95%可信区间： 2.171～6.793，P=0.000]。校正混杂变量后，该相关性仍然独立存在(OR=3.184，95%可信区间：1.520～6.670，P=0.002)。校正变量包括性别、年龄、高血压、糖尿病病程、冠心病、脑卒中、糖化血红蛋白、FBG、肾小球滤过率、LDL-C、HCY等。

2.4 HCY与CIMT相关性的二元Logistic回归分析 以HCY≥15 μmol/L分组并为自变量，以CIMT为因变量进入方程。结果显示，校正混杂变量前，HCY≥15 μmol/L与CIMT增厚呈显著正相关(OR=1.851，95%可信区间： 1.163～2.944，P=0.009)。在校正混杂变量后，该相关性仍然独立存在(OR=1.910，95%可信区间：1.041～3.503，P=0.037)。校正变量包括性别、年龄、高血压、糖尿病病程、冠心病、脑卒中、糖化血红蛋白、FBG、肾小球滤过率、SUA、LDL-C等。

3 讨论

随着老龄化进程的加快，老年T2DM的发病率随年龄增长迅速增加。老年T2DM以高血糖为特征，可引起各种血管病变，大血管病变则以AS为主。当存在炎性刺激、氧化应激时，内皮细胞受损形成粥样硬化斑块，参与ASCVD过程，是AS疾病的主要发病机制之一[12-14]。本研究结果显示，CIMT增厚组的女性及吸烟患者比例、年龄、糖尿病病程均明显高于CIMT正常组(P<0.05)，这既往研究结果[15-16]高度一致。有研究报道，即使严格控制上述危险因素，该类人群AS的发生仍较无血糖代谢紊乱者早且进程快，多涉及多支血管，病变复杂且弥漫[17]。

HCY是一种含硫氨基酸。有研究表明，HCY是糖尿病患者发生ASCVD的预测因子[6]，高浓度HCY通过影响大血管和微血管的发展影响糖尿病的临床进程[18-19]。更有研究发现，高HCY可引起微血管运动功能障碍和血栓形成[20-21]。SUA是嘌呤代谢的终产物，其生成与排泄在正常人体内基本平衡，但随着经济的发展、饮食结构和生活方式的改变，HUA的发病率日益上升[22]。流行病学证据表明，SUA及HCY浓度升高均是高血压、糖尿病和ASCVD的危险因素[5]。本研究结果显示，老年T2DM患者CIMT增厚组的CIMT值明显高于CIMT正常组，这说明CIMT可有效评估颈动脉硬化的程度。而且，CIMT增厚组的女性患者比例、吸烟患者比例、年龄、糖尿病病程、肾小球滤过率、脑卒中发病率、SUA、HCY均高于CIMT正常组，这说明上述因素均在AS进程中起着重要作用。进一步行相关分析发现，CIMT与年龄、吸烟、糖尿病病程、脑卒中、HCY 和SUA呈显著正相关，与Zhang等[21]研究结论一致，即HCY、SUA水平与大血管病变严重程度相关，是T2DM患者AS形成过程中的重要因素。本研究进一步以SUA≥420 μmol/L、HCY≥15 μmol/L进行分组，并作为自变量，以CIMT为因变量行二元Logistic回归分析，结果显示，SUA≥420 μmol/L、HCY≥15 μmol/L均与CIMT增厚呈正相关，具有显著性差异，校正混杂变量后，该相关性均仍然独立存在，提示SUA≥420 μmol/L、HCY≥15 μmol/L可能会加重AS。

综上所述，在老年T2DM患者颈动脉硬化进程中，除年龄、性别等不可控危险因素外，高血压、脑卒中、吸烟、糖尿病病程等可控因素均可加重动脉硬化及斑块形成。而且，SUA≥420 μmol/L、HCY≥15 μmol/L可能是老年T2DM患者AS发生发展的独立危险因素，动态监测SUA、HCY可预测老年T2DM患者ASCVD的发生发展，对其进行及时监测和早期干预，将有助于预防和延缓T2DM大血管病变的发生。