烟花爆炸致黄斑区光损伤1 例

王玉成，高丽煜，唐建楠，任瑞

(潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261000)

0 引言

越来越多的研究证实，部分波长的光线可以引起人眼视网膜等结构的损伤，尤其黄斑区的损伤预后较差，尤其能量较高的红外激光灯，可引起严重的黄斑区病变，部分患者可导致失明[1]。目前报道黄斑区光损伤患者多为红外激光、YAG 激光、蓝光等致病原因，本例报道中为疑似烟花爆炸时高能光线导致黄斑区损伤，实属罕见病例。

1 病例

患者简介：男，36 岁。主诉：烟花爆炸烧伤双眼10 年。患者10 年前因烟花爆炸烧伤双眼，左眼著，核实“新冠肺炎核酸检测(一)”后，以“睑球粘连(左)”行左眼手术治疗。眼部检查：视力右眼 0.5(PH=0.6)左眼 0.1(矫正无助)，眼压右眼20mmHg 左眼Tn。右眼眼睑无肿胀淤血，上睑鼻侧睫毛向内生长接触角膜，无睑内翻，周边角膜新生血管侵入约1mm，余角膜透明，晶状体皮质密度增高，眼底检查视乳头色淡界清，视网膜在位，黄斑区萎缩，可见瘢痕，未见明显出血渗出。左眼眼睑无肿胀淤血，睫毛缺失，上睑及下睑内翻接触角膜，泪小点在位，泪囊区按压无明显分泌物，结膜充血，上方及下方部分结膜及新生血管侵入角膜缘内，遮盖约3/4 角膜部分睑结膜及球结膜粘连，中央区角膜皱褶隆起、水肿，前房中深，房闪(一)，隐见上方虹膜纹理清，瞳孔圆，直径2mm，对光反应迟钝，余窥不清。

患者自述“爆炸伤后”右眼视力差，未恢复，因个人原因多年来未随诊详查。追问病史，患者既往单位按时体检，双眼视力均可，无其它眼部外伤等病变。因“近距离观看烟花燃放时”，烟花爆炸伤及双眼后，双眼视力均下降，无其它原因及诱因。

分析病情，左眼病情严重，眼底检查测不出。根据患者右眼眼部辅助检查：右眼前节照相[图1]可知，右眼前节角膜晶体等视轴区均无明显混浊；右眼眼底照相[图2]提示眼底后极部黄斑区可见色灰，呈瘢痕样改变；右眼OCT 检查[图3]示中心凹IS/OS 及外界膜等结构萎缩，RPE 连续性中断，黄斑区局部变薄，对比其它文献报道中所提供的OCT[图4]相近[2]。

2 讨论

视网膜光损伤是一种少见病，光损伤靶点主要在视网膜，尤其是黄斑区为主要受累点，可导致视网膜出血，黄斑裂孔，造成视力下降、视野缺损、失明等。研究表明，光线对眼组织造成损伤程度，取决于光的波长、能量水平、曝光时间、辐射面积和视网膜的色素密度等因素[3]，通常眼部因光线而受损时，发病较为隐匿，病程缓慢。临床中常见引起光线损伤的有医用激光如YAG 激光或美容脉冲激光、电子产品屏幕短波高能蓝光、工程测绘激光、电焊电弧光、高强度太阳光、红蓝激光笔等。当下研究较多的为短波蓝光，蓝光多由于各类LED 屏幕中二极管产生。短波高能蓝光是指波长处于400nm～480nm之间具有相对较高能量的光线，其对眼部网膜结构波坏力最大。因此当电子产品等产生含有该波长段的光线，并长时间照射眼部时，会产生不适感甚至器质性损伤。激光发射角度小、能量集中更可轻易进入眼内造成损伤[4]。

光线对视网膜损伤主要有三种机制：(1)光化学损伤，是由于光化学损伤是由于光线长时间照射视网膜，引起局部温度升高，而导致化学反应，如自由基及脂质过氧化物介导的损伤等[5]，使得视网膜上细胞成分破坏，进而引起结构组织的破坏，功能丧失等。(2)机械破坏，是由于在极短时间内感受高强度光照射，如医用YAG 激光，爆破冲击导致视网膜结构组织的破坏[6,7]。(3)热损伤，是光线中的能量被视网膜吸收转化为热能，使局部组织温度超出上限，导致蛋白质发生变性凝固，引起结构组织的损害。研究表明，蓝光的损伤机制：(1) 蓝光照射视网膜时，视网膜活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS) 增加，通过氧化应激对感光细胞内线粒体造成损伤从而损伤细胞，这是引起视网膜感光细胞损伤的主要机制[8]；(2)视黄醛代谢时产生脂褐素，蓝光照射时脂褐素会堆积，内含荧光基团N-亚视黄基-N-视黄基-乙醇胺(Nretinylidene-N-retinyl-Ethanolamine，A2E)，在照射下会引起视网膜色素上皮层(Retinal Pigment Epithelium，RPE)细胞凋亡，从而引起RPE 的损伤，这也是蓝光引起视网膜RPE 层损伤的主要机制[9,10]。

光线视网膜损伤的诊断，暂无统一标准，主要依靠患者病史问诊及眼底检查，光线相干光断层扫描(Optical Coherence Tomography，OCT)的检查可提供有效证据，必要时可进行视野检查及多焦点视网膜电图检查。其中OCT 检查尤为重要，可表现为黄斑中心凹神经上皮层部分或全层断裂、局部RPE层断裂、形态欠规则、IS/OS 层断裂、水肿等改变[11]。结合患者病史及特征性检查，可以确诊。

本例病例报道中，患者因烟花爆炸后导致视力不可逆的下降，右眼眼底出现了相关病变，根据其病史、右眼眼底检查及OCT 分析，可确诊为右眼黄斑区陈旧性光损伤，为临床罕见病例。烟花中主要成分有高氯酸钾、硝酸钾、硝酸钡、碳酸锶、氧化铜、硫磺、铝粉、铝镁合金粉等，其中烟花中的金属成分主要用来增加颜色效果。烟花燃烧的火焰，可瞬间产生大量高能的射线，而眼部屈光系统会将眼部接收的射线放大，使得视网膜受到辐射面积放大，约为角膜照射量的105 倍，因此，此时大量蓝光照射时，会损伤视网膜尤其黄斑区。

随着研究的深入，视网膜光损伤的认识越来越多，因此，临床中对于该病越来越重视。科技的发展和社会的整体进步，使得高科技产品应用广泛，其中电子产品终端是体现之一。电子产品更新换代，使得蓝光防护越来越重要。目前对于蓝光损伤的防护主要为物理防护，如防蓝光眼镜片、防蓝光人工晶体等，无其它特殊有效方法[12]。目前光损伤的治疗，根据病情而定。当视网膜仅有水肿或萎缩时，多为保守治疗，给予营养、支持对症治疗，观察变化及预后。若视网膜尤其黄斑区出现裂孔或者出现甚至视网膜脱离时，需进行玻璃体切割手术治疗。有研究表明，当发生黄斑区裂孔时，早期实施玻璃体切割联合内界膜剥除术，会明显提高裂孔闭合率，预后视力也明显提高[13]。

视网膜光损伤通常会引起视力的永久性损伤，虽然药物或手术等可以促进或提高预后效果，但不可逆的严重损伤仍无法修复[14]，因此，应以预防为主，宣传教育也是必要的，尤其是生活中最多接触到的蓝光损害，应做好相关的科普，最大程度上减少光损伤的危害。