行急诊冠脉造影的中青年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的临床特点分析

陶谢鑫

(重庆医科大学附属第二医院 心内科，重庆 400010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。2001-2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍(男性患者从4.6/10 万增长至18/10 万；女性患者从1.9/10 万增长至8/10 万)[1]。随着经济的发展，生活水平的提高及生活压力的增大，STEMI 呈年轻化趋势。研究表明，45 岁以下患者约占全部STEMI 患者的11.6%[2]。本研究旨在分析行急诊冠脉造影的中青年STEMI 患者的临床特点，为此类人群的预防保健及诊疗提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2020 年9 月在我院心内科住院并诊断为STEMI 且接受急诊PCI 治疗的患者259 例。根据年龄分为中青年组(＜60 岁，n=103)和老年组(≥60 岁，n=156)。中青年组的平均年龄为49.6±7.16 岁，老年组的平均年龄为72.85±8.00 岁。其中以典型胸痛起病的有221 例，不典型胸痛有7 例，乏力有1 例，腹痛有1 例，呼吸困难有8 例，心悸有3 例，心脏骤停有4 例，胸闷有4 例，晕厥有9 例。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料

记录所有患者性别、年龄、发病时间、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症。

1.2.2 患者预后及并发症

记录患者入院时心功能分级、收缩压、心率、血肌酐、心肌酶、心电图，计算全球急性冠状动脉事件注册评分(global registry of acute coronary events，GRACE)，以及住院期间发生的严重并发症(包括恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停、急性心力衰竭、心室壁瘤等)。

1.2.3 实验室检查指标

记录所有患者入院时N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、白细胞计数(WBC)、血钾、血镁、尿酸及入院后24 小时内的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。

1.2.4 冠状动脉病变特点

依据美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)病变分类系统记录所有患者冠状动脉病变支数，记录冠脉TIMI 血流、支架植入个数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用例数(%)记录，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

中青年组患者男性、病时间、吸烟、高脂血症所占比例高于老年组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者高血压、糖尿病比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者入院时的预后及住院期间并发症比较

中青年组的GRACE 评分及住院期间死亡的高危级别、严重并发症、心源性休克、死亡所占比例低于老年组，住院期间死亡的低危级别所占比例高于老年组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者住院期间死亡的中危级别比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表2 两组患者的预后和并发症

2.3 两组患者实验室指标比较

中青年组患者NT-proBNP 低于老年组，TC、TG 高于老年组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者WBC、血钾、血镁、尿酸、LDL-C 比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者实验室指标比较()

表3 两组患者实验室指标比较()

2.4 两组患者冠状动脉病变特点比较

中青年组单支病变所占比例高于老年组，三支病变所占比例低于老年组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的两支病变、血栓所占比例及植入支架的个数比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表4 两组患者冠状动脉病变特点

3 结论

STEMI 是冠心病中的危重症，致残、致死率高，随着病情变化可出现心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及机械并发症，甚至猝死，所以及时诊断及开通闭塞的血管尤为重要。近年来，随着生活水平的提高及生活压力的增加，STEMI 有年轻化趋势，为家庭带来沉重负担和经济损失，因此分析中青年STEMI 患者的临床特点及预后有重要作用。

本研究显示，中青年组中男性明显多于女性患者，男性所占比例高于老年组，分析原因可能有：(1)雌激素对冠状动脉内皮的保护作用；(2)男性多有吸烟、高脂饮食、熬夜等不良生活方式。初慧中[3]研究表明，男性与女性心肌梗死患者在数量及年龄方面存在差异，且男性患者各个年龄段均高于女性患者，而女性在绝经后的发病率增加，本研究结果与其一致。吸烟会引起交感神经兴奋，引发血压、心率升高和血管痉挛，可能加速冠状动脉斑块进展，促进血管内皮损伤及血栓形成，进而增加冠心病的风险。普通人群的吸烟率为22.0%，而急性STEMI 患者群体的吸烟率则为47.3%，并且吸烟对年轻人(＜50 岁)的危害最大[4]。本研究结果显示，中青年组患者吸烟高于老年组，因此，对中青年人应针对性的开展健康教育，提高对冠心病的关注程度，通过戒烟、合理饮食、有氧运动等生活方式来降低心血管疾病的发生。陈国钦等[5]统计了216 例经胸痛中心救治患者的发病至首次医疗接触的时间为(174.3±97.5)min，本次研究中有部分患者是其他医院转院而来，故就诊的时间不是首次医疗接触的时间，但按年龄进行分组，发现中青年患者就诊的时间明显缩短，反应了中青年人对胸痛疾病的认识度及重视程度要高，但时间对急性心肌梗死的患者来说，就是生命，故还有待进一步提高就诊时间。

GRACE 评分是目前国内外使用最多的评价急性冠状动脉综合征患者预后的评分系统之一。王素玲等[6]对189 例AMI 患者PCI 术后随访6 个月发现，GRACE 评分≥140 分是AMI 患者PCI 术后发生主要心血管不良事件的独立危险因素。本研究中，中青年组入院时GRACE 评分明显低于老年组，且患者住院期间的严重并发症、心源性休克及病死率的发生明显低于老年组，提示中青年STEMI 患者住院期间心血管不良事件发生率低于老年患者，可能与以下因素有关：(1)青年患者合并其他慢性病少，机体抵抗力强，而老年患者机体功能老化，脏器功能储备低下，容易发生恶性心律失常、心力衰竭甚至死亡[7]；(2)冠状动脉病变严重程度：中青年STEMI 患者冠状动脉病变严重程度低于老年患者，病变较为局限，这也是导致老年患者住院期间心血管不良事件发生率高于中青年患者的原因[8]。

动脉粥样硬化斑块破裂可导致急性心肌梗死的发生，而血脂异常在其中起着重要作用，有研究显示，LDL-C 每降低1mmol/L 可使心血管不良事件的发生率减少20-25%[9]。2019 欧洲血脂异常管理指南对冠心病高危人群的血脂控制目标值为低于1.8mmol/L，极高危人群目标值低于1.4mmol/L。本研究结果显示，中青年组患者TC、TG 高于老年组，且患有高脂血症的比例高于老年组，提示中青年STEMI 患者的生活方式不健康，如高脂肪饮食、肥胖、吸烟、体力活动不足等，应加强对年轻患者的血脂管理及宣教，早发现、早干预、早治疗、早预防。向晶等研究表明[10]，BNP 水平越高，患者年龄越大，左室舒张末内径大、室间隔搏动幅度越小，心力衰竭比例越高，提示预后不良结局发生率随之升高。本研究显示，中青年组患者入院时NT-proBNP 低于老年人，考虑原因可能为老年群体年龄较高，存在的心脏病病史长，心脏储备功能则会不足，当发生急性心肌梗死时，心肌收缩功能会下降，加上老年患者反应差、症状不典型、延误治疗，易出现心功能不全或心力衰竭加重。另，本研究显示，中青年STEMI患者多为单支血管病变，老年人多为三支血管病变，提示老年AMI 患者冠脉病变较重，与既往研究一致[11]。

综上所述，中青年AMI 患者与男性、吸烟、血脂异常等密切相关，多为单支血管病变，积极治疗后，并发症少，住院期间预后较好，临床应有针对性地进行预防和治疗。对未发生STEMI 的中青年患者，应嘱其戒烟、控制体重、健康饮食，养成良好的生活习惯，对于已发生STEMI 的患者，做好心血管疾病的二级预防。