基于脑CTP 探讨无症状大脑中动脉狭窄或闭塞患者脑灌注与认知功能的关系

李春晓，李杰

(新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100)

0 引言

大脑中动脉[1]作为颈内动脉的延续，是脑血管病最常累及的血管，其病变可出现失语、偏瘫、认知障碍等局灶神经功能缺损体征。无症状大脑中动脉狭窄[2]是指经头颅CTA、MRA 或DSA 确诊为大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA) 狭窄，而患者无肢体无力、头晕等定位体征。症状性大脑中动脉狭窄所致认知障碍已有较多报道[3,4]，对于无症状患者，其是否存在认知功能障碍及其与脑血流量的关系尚缺乏充足临床依据。CT 脑灌注成像[5]可有效反应大脑血流灌注情况，系临床常用评定脑血流灌注的方法，已在急性脑卒中、烟雾病等多领域得到应用。因此，我们的研究基于脑CT 灌注成像探讨脑血流量与大脑中动脉狭窄患者认知功能的关系，为疾病的早期识别提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月至2020 年6 月就诊于新乡医学院第一附属医院的无症状大脑中动脉狭窄或闭塞患者56 例为研究对象，其中大脑中动脉狭窄者48 例，闭塞者8 例。记录患者基线资料情况包括(年龄、血脂、高血压、糖尿病例数、受教育年限)并随访6 个月内卒中发生事件情况。所有入选者均行脑CT 灌注成像及认知量表评定。根据脑CT 灌注成像结果分为正常组(21 例)、脑灌注代偿组(17 例)、脑灌注失代偿组(18 例)。纳入标准：(1)头颈CTA 或MRA、DSA 证实为单侧大脑中动脉狭窄或闭塞，颈内动脉及椎基底动脉正常。(2)头颅MRI 无肿瘤、脑卒中、脱髓鞘、微出血灶等影像学表现。(3)右利手，同意配合量表测定者。排除标准：(1)存在局灶神经定位体征者。(2)合并阿尔茨海默病、帕金森等可能影响认知功能的疾患。(3)严重肝肾功能异常及心脏疾病者(4)存在长期镇静或精神药物服用史。(5)听力下降不能配合量表者。(6)造影剂过敏者。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试者知情同意。

表1 三组间基线资料对比

表2 三组间MMSE、MoCA 总分及MoCA 各分项分值比较

1.2 方法

1.2.1 脑CTP 成像检查

所有入选者行东芝Aquilion one 320 排640 层动态CT 检查(层厚0.5mm，80 kv，150 mA，非螺旋扫描，单圈旋转时间0.5s)，于扫描前5 秒注入碘普罗胺造影剂，CTP 扫描时间为60秒。脑灌注成像检查中，研究者取仰卧位，先行头颅CT 平扫检查，随后行脑灌注成像检查，造影剂总量50mL，速率4mL/s。

1.2.2 图像后处理及评估

将所有扫描图像上传至Vitrea FX 工作站，应用perfusion软件包，选择大脑中动脉狭窄侧或闭塞侧供血区，由分析软件生成脑血流量(cerebral flow，CBF)、脑血容量(cerebral volume，CBV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、达峰时间(time to peak，TTP)，后由两名主治以上放射科医师将所有灌注标准化得到rTTP、rMTT、rCBF、rCBV。大脑中动脉狭窄或闭塞患者双侧rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 数值对称为正常组；患侧rTTP(或)rMTT 下降、rCBF、rCBV 正常为代偿组；患侧rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 均下降为失代偿组[6]。

如图1 所示，43 岁男性，左侧大脑中动脉狭窄患者脑灌注CT 成像代偿期，TTP 和MTT 下降，CBF 和CBV 正常。

图1 CBF CBV MTT TTP

1.2.3 认知量表评定

简易智能量表[7](Mini-mental State Examination，MMSE)，总分为30 分，包括语言能力、回忆能力、定向力、注意力和计算力、记忆力。MMSE＜27 分，为认知功能障碍。蒙特利尔认知量表评分[8](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)主要包括以下内容：视空间与执行功能、命名、注意力、计算力与瞬时记忆、语言、抽象、定向、延迟回忆。MoCA ≥26 分为正常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件，三组间计数资料的比较应用Pearson χ2检验，以频数或百分率表示。符合正态分布计量资料 以表示，单因素方差分析比较三组间年龄、受教育年限、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三脂(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(High-Density Lipoprotein，HDL-C)、受教育年限、MMSE、MoCA 及MoCA 各分项分值，组内两两比较采用最小显著性差异法(leastsignificant difference，LSD)。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间基线资料比较

脑灌注正常组、代偿组、失代偿组三组间年龄、性别、高血压、糖尿病例数、TC、TG、LDL-C、HDL-C、受教育年限差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

2.2 MMSE、MoCA 总分及MoCA 各分项分值与脑灌注的关系

正常组、代偿组、失代偿组MMSE、MoCA 总分均存在差异，差异均有统计学意义(P＜0.05)。脑灌注失代偿组MMSE评分(19.72±2.29)；MoCA 评分(19.11±1.52)均低于脑灌注正常 组MMSE 评 分(26.80±2.11)；MoCA 评分(24.95±1.90) 和代偿组MMSE 评分(22.41±2.42)；MoCA 评分(21.11±1.69)，P均＜0.05。视空间及执行功能、延迟回忆在脑灌注代偿组 为(3.11±0.69，2.70±0.77) 失代偿组为(1.94±0.72，2.00±0.76)均明显低于对照组(4.28±0.78，3.85±0.85)，P均＜0.05。三组间定向力存在差异，正常组高于失代偿组及代偿组，而失代偿组和代偿组间差异无统计学意义。

2.3 正常组、代偿组、失代偿组6 个月内终点事件比较

随访6 个月发现，正常组卒中终点事件发生为2 例(9.5%)，代偿组卒中终点事件发生4 例(25.0%)，失代偿组卒中终点事件发生9 例(47.4%)。Pearson χ2检验比较三组间差异，正常组、代偿组、失代偿组6 个月内卒中终点事件发生率差异具有统计学意义(P=0.026＜0.05)。

3 讨论

无症状大脑中动脉狭窄或闭塞通常被认为是脑梗死前期阶段[9]，其起病隐匿，无相关临床症状，不能引起患者的重视。研究发现[10-12]，我国无症状大脑中动脉狭窄患者的患病率为6.9%，而对于40 岁以上的人群，患病率可达13.2%。大脑中动脉供应基底节区、半卵圆中心、颞叶及部分顶叶，血管损害可出现失语、偏盲、意识障碍等严重神经功能缺损，对于无症状大脑中动脉狭窄患者，虽无头晕、言语不清等临床症状，但可能已经出现相应供血区血流速度下降。大脑中动脉狭窄患者长期慢性低灌注，主要影响额叶、颞叶、海马及大脑皮层，因此，大脑中动脉狭窄常伴认知功能下降。随着影像技术的进步，PWI、CTP 等可有效反应脑灌注的技术涌现，脑CT 灌注成像已在短暂性脑缺血发作、静脉溶栓和血管治疗方面得到广泛应用。本研究应用脑CT 灌注成像对比分析大脑中动脉狭窄患者不同时期认知功能变化，以期得提供更多临床依据。

我们根据CT 灌注将患者分为三组，结果发现，无症状大脑中动脉狭窄患者在脑储备正常期已出现认知功能下降，代偿组、失代偿组认知功能明显低于正常组。对比三组间MoCA评分各分值，发现大脑中动脉狭窄主要影响视空间与执行功能、延迟回忆及定向力，这与既往研究结果相似，考虑与大脑中脉狭窄所致低灌注有关。随后我们对三组患者进行了为期6 个月的随访，显示失代偿组卒中发生率明显高于代偿组与正常组。无症状大脑中动脉狭窄不应视为单纯无症状，需警惕其认知障碍及卒中发生风险，早期预防，改善远期预后。

对于颅内大动脉狭窄患者，脑灌注通常是反应良好的侧枝循环的重要指标。侧枝循环是指局部主要血管血流受阻后，该部分原有吻合支的血管扩张形成旁路，血流吻合通过这些旁路形成新循环[13]。赵局等人[14]联合CTP-CTA 对急性脑卒中患者进行了为期3 个月的随访，发现脑储备血流良好与侧枝循环有关，良好的血流储备可减轻脑卒中患者早期神经功能缺损，改善远期预后。另一项针对短暂性脑缺血发作的研究则表明[15]，对于颅内大动脉正常的患者，脑CT 灌注成像各参数已存在异常，脑CTP 检测短暂性脑缺血发作的阳性率高于脑CTA。本研究随访了大脑中动脉狭窄及闭塞患者脑血流不同储备期6 个月内卒中事件发生率，考虑良好的脑血流储备是影响无症状大脑中动脉狭窄或闭塞患者预后的重要因素。

综合上述可得出，无症状大脑中动脉狭窄及闭塞患者在脑血流储备期已存在认知障碍，其认知障碍与低灌注有关，推测改善患者低灌注可有效延缓认知障碍的发展。由于本研究纳入样本量较少，未动态对比无症状大脑中脉狭窄及闭塞患者不同时期血流变化情况，可能影响结果的参考性，今后需大量临床资料进一步证明二者的相关性，为临床医生提供参考。