新型冠状病毒肺炎患者胃肠功能障碍原因分析

张丽，徐旭，赵珂，何浩，杨静，谭波，陈敏，周茂，张红英，陈丽

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，其基因特征与SARS-CoV 和MERS-CoV 有明显区别[1]。2019 年12 月以来，湖北省武汉市出现了因感染新型冠状病毒而出现的肺炎(简称新冠肺炎)，该病主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感[2]，目前已出现全球大流行。截至 2020 年11 月24 日，全球有200 多个国家和地区出现新冠肺炎病例，确诊患者已近6000 万例，死亡近140 万例，疫情形式非常严峻。新冠肺炎临床上以发热、干咳、乏力为主要表现[3]，部分患者出现纳差、腹泻等胃肠道功能障碍的症状。近年来，重症患者的胃肠功能障碍成为临床医师不可忽视的问题，一方面重症患者出现胃肠道功能障碍的比例较高，另一方面胃肠功能与患者的预后相关[4]。胃肠道的功能主要是消化吸收营养，随着研究的深入，还发现其具备免疫及黏膜的屏障功能。胃肠道功能障碍的常见类型包括消化吸收障碍、肠道动力障碍、肠粘膜屏障损伤、应激性溃疡形成[5]。临床表现主要是腹泻、腹胀、肠道细菌和内毒素移位、消化道出血等。新冠肺炎疫情发生以来，患者的胃肠道症状受到临床医师的重视，目前关于胃肠道功能障碍的研究仍较少。本研究通过对我院新冠肺炎患者的胃肠道症状进行回顾分析，以期为新冠肺炎患者的治疗提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择川北医学院附属医院2020 年1 月至2 月收治的6 名新冠肺炎患者为研究对象，3 名患者由发热门诊收入院，另外3 名患者由外院转入，其中有2 名患者已于外院确诊。其中男性4 人，女性2 人；年龄最小的38 岁，最大的77 岁。

1.2 方法

收集患者的病历资料，主要包括年龄、性别、基础疾病、流行病学史、入院主述、住院时间、病情分型、胃肠道症状出现的时间、主要治疗药物的单次剂量、频次、用药起止时间等。

1.3 统计分析

应用SPSS 23.0 统计软件包对数据统一编码后建立数据库，并进行统计分析。一般资料描述采用构成比(%)表示。

2 结果

2.1 一般临床资料

患者入院时间集中于1 月16 日至2 月10 日，主诉为发热(5 例)、纳差(4 例)、咳嗽(3 例)、气促(2 例)。病例1、3、5，由外院转入，其中病例3 和病例5 在外院已确诊为新冠肺炎；病例2、4、6，为我院发热门诊收入。流行病学资料显示2 例有武汉居住史，3 例有确诊病例接触史，1 例与武汉返乡人员接触史。既往史中 2 例有高血压病史，其中1 例曾行前列腺癌手术；乙肝病毒携带者1 例，3 例无基础疾病。临床分型：普通型1 例，重型4 例，危重型1 例。氧疗方式：普通氧疗2 例，经鼻高流量3 例，有创通气1 例。见表1。

表1 患者一般临床资料

2.2 胃肠道症状

5 例患者出现纳差，80%(4/5)在发病早期出现，1 例在病程中期，其中60%(3/5) 症状持续大于10 天。4 例患者在病程中后期出现腹泻，症状最长持续17 天。2 例患者在病程中后期出现呃逆。病例3 自发病以来一直存在消化道症状，且同一时间段出现反流、腹胀、腹泻、消化道出血多个症状。见表2。

表2 患者胃肠道症状

2.3 患者住院期间主要用药情况

6 例患者在确诊为新冠肺炎后，均参照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(简称国家诊疗方案)进行治疗，每日由医院内成立的新冠肺炎治疗专家组(由医务部主持，参与科室有重症医学科、感染科、呼吸内科、影像科、检验科、药剂科、中医科、营养科、康复科等学科的副主任以上的医师组成)讨论病情后做出治疗方案的调整，省内新冠肺炎专家组定期指导重型和危重型患者的救治。6 例患者均使用抗病毒药，部分患者使用中药汤剂(由院内中医师辩证后开方熬制)、激素、免疫调节剂、血必净、康复者恢复期血浆等治疗。见表3。抗菌药物方面：病例1、4、6，均给予莫西沙星治疗；病例2 先后给予莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠、哌拉西林舒巴坦；病例5 使用哌拉西林舒巴坦；病例3 为危重型患者，合并肺部细菌、尿路真菌感染，先后联合使用了共7 种抗菌药物(分别是泰能+利奈唑胺+伏立康唑，替加环素+哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑)，疗程较长。

3 讨论

从中医角度讲，本病属于感受“疫戾”之气而得的疫病，疫戾之气暴戾、具有高致病性和传染性，通过呼吸道进入人体，主要攻击肺部，故临床上以发热、咳嗽为主症[6]。因本次疫毒致病力强，向内传变，或经口鼻直接伤及脾胃，从而出现胃肠道症状。本次研究的6 例新冠肺炎患者均出现了胃肠道症状，病变早期以纳差为主，病程中后期以腹泻为主。新冠肺炎普通型仅有轻微的腹泻，75%的重型患者出现2 个及以上的症状，危重型患者出现多个症状，且持续时间较长。从本研究可以看出临床分型越重的患者胃肠道症状越多越重，与危重病患者急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)分级越高与疾病严重程度相关的研究结论一致[7]。因本单位确诊患者人数较少，胃肠道症状受多种因素影响，故上述临床观察结果是否能反应疾病的临床特点，有待进一步大样本的研究证实。

本次研究中的病例4 和病例6 均服用抗病毒药洛匹那韦/利托那韦，商品名为克力芝[8]，剂量为每次2 粒，每日2 次。服药当天即出现腹泻症状，大便性状为黄色水样或糊状，无粘液脓血。病例6 停药后腹泻即停止。在第五版和第六版的国家诊疗方案中，均提到克力芝有腹泻、恶心、呕吐的副作用，在临床中也发现新冠肺炎使用克力芝治疗时，胃肠道不良反应较在HIV 患者中使用时更强烈[9]。因此，上述两例患者的腹泻考虑因克力芝的副作用引起，且停药后症状很快消失也支持上述推断。在临床上，对于使用克力芝后出现轻度腹泻患者，可按照第七版国家诊疗方案使用，疗程不超过10 天；若腹泻严重，甚至出现脱水、电解质紊乱等情况，应及时停药。

本次研究中病例3 从武汉返回南充后10 天发病，病情进展快，发病后2 周即演变为危重型。在这一例患者的治疗中，因早期使用激素治疗导致患者免疫力抑制[10]，有创通气增加了口咽部定植菌侵入下呼吸道的风险[11]，留置各类导管易出现导管相关性感染。患者病程中出现了肺部细菌感染和尿路真菌感染，根据药敏结果经专家组讨论后，给予了联合抗感染治疗。在国家诊疗方案中关于抗菌药物的使用要求是避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。病例3 在治疗过程中因继发细菌和真菌感染导致病情进一步加重，为控制病情的进展，挽救患者生命，给予联合抗感染治疗。抗感染是治疗感染性疾病的基础，但其也会使肠道微生物菌群遭受破坏；再加上呼吸支持时的气道正压使胃肠道血流受到影响，导致肠道功能减弱[12]，使得肠粘膜屏障破坏、肠道菌群失调。上述原因导致病例3 出现了腹胀、腹泻、呃逆、消化道出血、反流等一系列消化道症状。胃肠道功能障碍的治疗原则是积极治疗原发病，肠内营养，对症处理等。病例3在积极抗病毒治疗原发病的同时，通过安置鼻肠管进行肠内营养，以改善患者俯卧位时出现的反流，增加了肠内喂养的耐受性，保证患者的能量供应[13]，并保护了肠道粘膜屏障，使消化道出血减轻，避免肠道菌群移位；对于患者的腹胀、呃逆，使用甲氧氯普胺达到改善胃肠道动力的目的[5]；针对患者出现的腹泻，诊疗方案中提及可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡[14]，经使用益生菌治疗后患者的腹泻症状有所减轻。通过上述综合治疗，该患者病情逐渐好转，胃肠道症状逐渐减少消失。由此可见在新冠肺炎危重型患者的管理中，坚持肠内营养、使用促进胃肠动力药和益生菌对改善患者的胃肠道功能障碍发挥了重要作用。

表3 患者的主要治疗药物

本研究因样本量小，可能存在样本偏倚；且因防护需要未对患者进行详细的腹部查体，导致研究结果存在一定缺陷。从这6 例患者来看，新冠患者胃肠道障碍的发生率较高，治疗过程中需严密观察患者的胃肠道症状，及时分析原因，并给予干预治疗，从而促进患者的康复。