右美托咪定预处理对全麻腹腔镜直肠癌根治术应激反应的影响

谈海云 余良胜 姜 明

湖北理工学院附属黄石爱康医院麻醉科，湖北黄石 435000

直肠癌（carcinoma of colon and rectum）是消化道常见的恶性肿瘤之一，其是从乙状结肠和直肠交界处到齿状线的癌症，即源自直肠和肛管的癌症统称为直肠癌，早期直肠癌的预后较好[1]。如通过根治性手术切除，患者可以存活较长时间，晚期直肠癌的预后相对较差。直肠癌的主要治疗方法是手术、放疗和化疗法。目前临床上结直肠癌是对人们生命健康安全威胁最大的消化道恶性肿瘤之一，但是目前该疾病的治疗仍然是进行外科手术治疗[2]。但该疾病的根治性手术由于其存在时间长，创伤大以及应激反应大等明显劣势。由于直肠癌多发中老年患者，其机体各种功能下降，且患者对麻醉药物的耐受性降低，新陈代谢速度减慢，给各种潜在疾病和并发症的患者带来了巨大的挑战[3]。本研究主要是探讨右美托咪定预处理对全麻腹腔镜直肠癌根治术应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月至2020年6月收治的直肠癌根治术患者76例为研究对象，随机分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组）。其中C组38例，男20例，女18例，平均年龄（56.5±5.6）岁；病程1～6个月，平均（3.41±1.32）个月。D组38例，男19例，女19例，平均年龄（57.2±6.1）岁，病程1～5个月，平均（3.27±1.25）个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①病理确诊为原发性结直肠癌并且适合做手术的患者,择期腹腔镜下直肠癌根治术；所有患者肿瘤国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TMN分期为0～Ⅱ期；②对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①严重心、肝、肾等内科疾病无法耐受手术者；②术前放化疗者；③心动过缓、内分泌疾病史；④合并其他恶性肿瘤；⑤已知麻醉药物过敏；⑥术前患有免疫性疾病，具有严重的心、肝、肾功能障碍，术前1个月内有感染发热，有非甾体类药物服用史；⑦术前有放化疗史，有阿片类药物及激素服用史。

1.4 方法

术前不用药，入室后持续监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等，入室后静脉输注乳酸钠林格氏液6～8 ml/（kg·h）和6%羟乙基淀粉130/0.4溶液10 ml/kg，术中可继续给予以补充失血量。麻醉诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026）0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：H20150125)3 μg/kg、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202）0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843）2～3 mg/kg，同时靶控输注下给予异丙酚(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20133167），血浆靶浓度均2～3 μg/ml，吸入七氟醚，呼气末浓度1.2%～1.5%。麻醉期间严密监测患者体征，维持SpO2＞95%，PetCO235～45 mmHg，维持Narcotrend指数37～62。右美托咪定组（D组）插管后静脉注射右美托咪定负荷量1 μg/kg，后0.5 μg/（kg·h）维持至术毕，对照组（C组）等速率等量给予生理盐水，术毕后送入恢复室，自控静脉镇痛，舒芬太尼0.1 μg/kg，以2 μg/kg+100 ml生理盐水维持，速率2 ml/h，PCA量0.5 ml，时间15 min，控制VAS评分＜3分。

1.5 观察指标

记录两组麻醉诱导前5 min（T0）、气管插管即刻（T1）、手术开始后1 h（T2）、术毕（T3）和术后24 h（T4）五个时点的血压（MAP）和HR值。并于T0、T2、T4三个时点采集静脉血样，测定去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、IL-6及IL-10水平。

1.6 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间MAP和HR值比较

两组患者四个时间点HR的比较，组间比较，T0时间点显示两组患者HR比较有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1～T4四个时间点的HR值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，与T0时相比，右美托咪定组（D组）T1～T4HR均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组(C组)T1～T3HR均有显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者四个时间点MAP的比较，组间比较，T0时间点显示两组患者MAP比较有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1～T4四个时间点的MAP值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，与T0时相比，右美托咪定组（D组）T1～T4MAP均有所下降（P＜0.05），而对照组（C组）T1～T4的MAP未发生明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、IL-6及IL-10水平变化比较

两组患者去甲肾上腺素、肾上腺素水平均在T2时间均较T0的水平有所上升，组内、组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。从T2～T4时间内去甲肾上腺素、肾上腺素水平恢复正常。组内、组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而皮质醇水平在各时间段内均出现持续增长的情况，且两组患者组内、组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。在各时间段内出现对照组（C组）患者IL-6及IL-10水平持续增长，而右美托咪定组（D组）患者的IL-6及IL-10水平维持在一定水平。组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者不同时间MAP和HR值比较（±s）

表1 两组患者不同时间MAP和HR值比较（±s）

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 F值 P值MAP（mmHg） C组 92.39±8.98 103.33±8.55 96.35±8.54 95.47±8.43 90.39±8.99 2.091 0.071 D组 90.32±8.21 66.67±8.65 70.31±8.22 80.31±8.66 82.38±8.65 72.113 0.003 t值 0.971 15.33 10.982 7.982 10.982 P值 0.872 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次/min） C组 89.54±8.51 89.12±9.32 100.55±9.42 99.69±9.22 98.84±9.43 87.235 0.001 D组 88.76±8.21 77.11±7.23 77.33±7.21 76.45±7.32 76.43±7.32 11.982 0.001 t值 0.745 11.902 13.021 8.902 7.421 P值 0.782 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者的去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、IL-6及IL-10水平变化比较（±s）

表2 两组患者的去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、IL-6及IL-10水平变化比较（±s）

项目 组别 T0 T2 T4 F值 P值NE（ng/L） C组 251.6±89.8 367.8±78.9 251.4±98.3 62.321 0.023 D组 248.3±88.1 311.5±98.1 251.4±67.7 13.554 0.011 t值 0.982 13.921 0.874 P值 0.832 0.000 0.845 E（ng/L） C组 131.2±44.2 183.0±53.8 131.2±67.5 79.326 0.001 D组 132.5±42.1 323.2±56.2 130.7±71.1 98.675 0.007 t值 0.741 14.821 0.856 P值 0.845 0.000 0.845 Cor（pg/ml） C组 409.7±44.8 687.3±58.3 819.8±78.4 35.213 0.002 D组 412.9±48.0 521.6±45.4 629.8±61.2 49.871 0.001 t值 0.732 10.821 8.982 P值 0.573 0.000 0.000 IL-6（ng/L） C组 0.67±0.19 1.14±0.24 1.78±0.72 23.782 0.001 D组 0.68±0.11 0.69±0.29 0.72±0.14 1.282 0.076 t值 0.853 10.762 10.345 P值 0.568 0.000 0.000 IL-10（ng/L） C组 0.82±0.23 1.33±0.65 1.98±0.21 28.991 0.005 D组 0.80±0.21 0.89±0.38 0.82±0.33 1.298 0.083 t值 0.875 14.931 7.973 P值 0.651 0.000 0.000

3 讨论

手术是直肠癌的主要治疗方法。术前和术后放化疗可以在一定程度上提高治愈率。腹腔镜结直肠手术的特点是手术创伤小，术后恢复快。在胃肠道肿瘤手术中，它已经成为一个相对成熟的手术模式，并已在临床上得到广泛应用[4]。有研究表明，人工气腹会影响患者的循环和呼吸功能，引起较大的应激反应，影响治疗效果。而且，由于手术的患者大多是生理状况减退的中老年人，手术麻醉会诱发各种应激反应，抑制免疫功能，影响患者的预后[5]。因此，如何选择一种有效的麻醉药物来减轻腹腔镜直肠癌手术患者的应激反应，提高患者的免疫功能，已成为麻醉学界讨论的热点话题[6]。

右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用。动物缓慢静脉输注右美托咪定10～300 μg/kg时可见对α2-肾上腺素受体的选择性作用，但在较高剂量下(≥1000 μg/kg）缓慢静脉输注或快速静脉注射给药时对α1和α2-受体均有作用[7]。

长时间的高腹压可激活体内多种炎症介质释放，诱发炎性反应[8]。有研究显示，CO2可引起显著的应激反应，使皮质醇和促炎因子释放增加，引起炎症反应，对肝、肾等重要脏器造成严重的损害[9-11]。因此本研究通过对比皮质醇、IL-6及IL-10水平变化探讨右美托咪定预处理对全麻腹腔镜直肠癌根治术应激反应的影响，结果显示，右美托咪定组（D组）患者在皮质醇、IL-6及IL-10水平变化上预对照组相比具有显著差异。与对照组比较右美托咪定组（D组）患者的皮质醇水平呈现慢速的增长，而IL-6及IL-10水平则维持相对稳定的状态，提示右美托咪定预处理对全身麻醉腹腔镜直肠癌根治术患者的肌体炎症发生有明显的减轻作用，与前期研究结果相符。

在临床手术中，对于麻醉患者的麻醉深度的准确判断是非常重要的，目前主要靠观测患者血压（MAP）以及患者麻醉后心率（HR）的变化。而患者麻醉后产生的应激反应主要表现在儿茶酚胺的释放量增多等方面。其变化会对循环系统有一定的影响，主要是患者的血压升高、心率增快及心脏指数下降[12-15]。本研究结果显示，两组患者T1～T4四个时间点的HR值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T1～T4四个时间点的MAP值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示麻醉和手术对机体的循环系统有影响，右美托咪定能维持腹腔镜下结直肠癌根治术患者的循环平稳。

本研究属于小样本的研究，样本例数有待进一步增加。不能够明确有严重代谢紊乱、心脏病或其他并发症的患者使用右美托咪定预处理后的反应状况。此外，炎症反应是一个比较广阔的概念，涉及多种炎性因子，本研究测定的指标单一而局限，且受到多种内外因素的干扰，易造成偏差，而且本实验不能反映其他炎性因子的改变。有待进一步探讨右美托咪定减轻应激和炎性反应的机制。

综上所述，右美托咪定预处理可以可以维持围术期稳定的血流动力学，减少血中去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，降低术中伤害性刺激的应激反应，值得临床推广使用。