预见性护理在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石患者中的应用效果

李幼莲 周红芳

湖北省孝感市中心医院泌尿外科，湖北孝感 432000

肾结石是泌尿外科较为常见的结石性疾病，复杂肾结石一直是泌尿外科的疑难杂症。临床治疗复杂肾结石首选治疗方法是经皮肾镜碎石术[1]，因其具有穿刺通道小、对肾脏损伤轻，给患者带来的创伤和痛苦小、术中出血量少、术后恢复快等优势，在临床广泛应用。但患者术后并发症较多，护理难度增大，对护理人员的护理方式提出更高的要求。预见性护理是护理人员利用自身护理知识以及敏锐观察能力在患者入院初期全面综合预测诊疗护理期存在风险，及时采取有效护理措施，提升患者对医务人员信任感及依从度，以便后续治疗良好进行的新型护理模式[2]。本研究选择2017年4月至2019年3月在本院诊治的62例复杂肾结石行经皮肾镜碎石术治疗患者作为研究对象，对预见性护理在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石患者中的应用效果进行探究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年3月在我院行经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石患者62例。纳入标准：①经B超、CT证实为鹿角形、多发性、直径＞2 cm等符合复杂肾结石的临床诊断；②其他常规治疗方法无效且病情逐步加重，具有经皮肾镜碎石术指征；③无严重心肝脾肾疾病；④患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①严重精神功能障碍及智力障碍；②凝血功能障碍。按照护理方法不同分为观察组和对照组，观察组31例，其中男21例，女10例，年龄16～72岁，平均（46.0±5.2）岁；左侧结石者16例、右侧结石者12例、双侧结石者3例；伴不同程度肾积水25例，泌尿系感染和脓肾2例，肾功能不全3例，合并糖尿病4例、高血压8例。对照组31例，其中男19例，女12例，年龄18～67岁，平均（43.0±5.0）岁；左侧结石者18例、右侧结石者11例、双侧结石者2例；伴不同程度肾积水26例，泌尿系感染和脓肾3例，肾功能不全2例，合并糖尿病3例、高血压9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过并实施。

1.2 方法

两组复杂肾结石患者均在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下实施经皮肾镜碎石术治疗，对照组采用常规护理措施，包括健康宣教、用药指导、疑问解答、病情监测、基础护理等为主要内容。观察组采用常规护理加预见性护理干预，主要包括以下内容。

1.2.1 组建预见性护理小组 护士长负责组织协调，由2名管床主治医师、2名责任主管护师和4名高年资护师组成预见性护理小组，相关人员经过培训考核后入组。负责制订针对每一位患者的个体化的预见性护理计划并组织实施。

1.2.2 基础疾病护理 入院时向患者及家属详细询问既往基础疾病史及用药治疗情况，入院后完善相关检查进一步明确诊断、评估风险，同时汇报管床主治医师安排相关科室会诊，完善术前评估。对糖尿病患者，用胰岛素控制血糖，术前每日监测三餐前、餐后2 h及10 pm血糖，术前空腹血糖尽量控制在8 mmol/L以内，餐后血糖尽量控制在10 mmol/L以内；对高血压患者，口服抗高血压药控制血压，每日监测血压3次以上，术前血压控制在140/90 mmHg。对术前有泌尿系统感染患者，术前行抗生素抗感染，待感染有效控制后方予手术。

1.2.3 术前心理护理 ①医务人员要积极主动地与患者及家属沟通交流，提高患者及家属对医务人员信任感及依从度，积极配合医务人员完善术前的相关检查和治疗。②向患者详细介绍经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的原理及疾病预后转归，介绍成功病例，告知其治疗方案的安全性及有效性，通过心理疏导，缓解患者因未知或恐惧而产生的不安和紧张，消除其焦虑的情绪[3-4]，提高治愈疾病的信心。

1.2.4 术后护理 ①执行心电、血压、血氧饱和度监测，关注患者术后生命体征变化，一旦出现异常及时告知医生，并协助医生处理；②指导患者在术后6 h去枕平卧，肛门排气后适当饮水，饮水量＞2000 ml，加速排石；指导患者术后饮食，从半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，以高纤维素饮食为主，预防便秘发生。

1.2.5 并发症护理 ①出血。术前：详细询问病史、用药史，排除出血性疾病、抗凝药物使用情况，评估出血风险，并告知术后出血的应急处理措施及介入止血的必要性，签署知情同意书。术中：根据病情谨慎选择经皮肾通道[5]，结石直径＜2 cm选择微通道（F14-16），直径＞2 cm选择小通道（F18-20），有效降低术中穿刺损伤导致的出血及术后出血并发症。术后：告知患者及家属卧床休息的重要性，术后1～3 d少量淡红色血尿不必太紧张，消除担忧情绪。密切监测患者的生命体征变化，若患者术后出血量较大，应立即告知医生，并立刻夹闭肾造瘘管，通过肾收集系统的内压增高达到止血[6]；若无缓解，伴随腰部胀痛，遵医嘱必要时可行选择性肾动脉栓塞介入止血。同时安抚好家属的情绪，避免不必要的恐慌。②感染。术前：常规完善尿培养，感染性结石常规选用有效抗菌药物治疗，控制感染、尿液酸化治疗[7-8]。术中：常规在建立肾造瘘时，给予20 mg呋塞米静脉注射，使肾小球滤过压高于肾内压，从而最大限度的减少细菌经肾盂静脉和淋巴系统反流和灌注液外渗导致的感染。术后：密切关注患者体温，对于高热患者遵照医嘱及时予以降温和抗菌药物处理，叮嘱患者多饮水，保持室内空气畅通。③引流管阻塞、脱落。向家属交代引流管看护注意事项，避免过度牵扯、屈曲、折叠等导致引流管阻塞、脱落[9]。护理人员加强病房巡视，观察引流管通畅情况，详细记录引流液性状及数量，注意是否有血凝块、絮状物、碎石阻塞现象，必要时可用生理盐水冲洗。妥善固定引流管。

1.3 观察指标及评判标准

将两组患者一次碎石成功率、并发症发生率、平均住院时间、患者满意度评分进行对比分析。①通过对比术前、术后影像学检查，比较两组患者一次碎石成功率。②比较两组患者并发症发生率，并发症包括出血、感染、引流管阻塞、脱落等。③患者满意度以本院自拟患者护理满意度调查表评价，包括服务态度、专业能力、护理质量、操作技能、亲和能力五个维度[10]，共为100分，非常满意≥80分、满意80分＞分值≥60分、不满意＜60分。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。问卷回收率为100%。患者满意度调查表经过SPSS信效度检验，各维度信度系数α＞0.8，KMO＞0.8。④分别统计两组患者住院时间，取平均住院时间作比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件做数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次碎石成功率比较

两组患者在一次碎石成功率比较，观察组患者一次碎石成功率为90.32%（28/31），对照组为67.74%（21/31），差异有统计学意义（χ2=4.769，P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症发生率比较

两组患者在并发症的发生情况方面，观察组并发症发生率为16.13%，对照组并发症的发生率为41.94%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较

2.3 两组患者平均住院时间比较

两组患者在平均住院时间方面，观察组平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=15.830，P＜0.01）。

2.4 两组患者满意度比较

两组患者在患者满意度方面，观察组总满意度为96.77%，对照组总满意度为74.19%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者满意度比较

3 讨论

预见性护理主要是依据患者病情，运用医护人员的专业知识及临床经验，在重要的时间节点，预判患者可能面临的护理风险，制订有针对性的护理措施，提高疾病的治愈率和患者的满意度。本研究在组建预见性护理管理单元时，首次将临床医生纳入管理单元，该预见性护理管理单元的组建与侯玉培[11]研究报道相似。突破以往护理研究以护理人员为主的局限性，充分发挥临床医生在基础疾病防治、个体病情的研判、并发症处理等方面的预见性作用，在术前、术中、术后几个关键时间节点，参与管理单元评估病情及风险，制订患者个体护理方案，提高了护理方案的预见性、个体性和针对性。术前重点针对基础疾病的专科护理，对糖尿病患者，加强糖尿病饮食管控，规范血糖监测及胰岛素使用指导，促进血糖尽快达标；对于高血压患者，加强低盐低脂饮食管理，规范降压药物使用指导；平稳控制血压。本研究通过预见性护理措施的实施，观察组患者的术前准备时间明显缩短，平均住院时间明显短于对照组。术中重点加强生命体征的支持及手术通路的选择，结石直径＜2 cm选择微通道（F14-16），直径＞2 cm选择小通道（F18-20），有效降低术中穿刺损伤导致的出血，有效确保了一次碎石成功率。观察组患者一次碎石成功率为90.32%（28/31），对照组患者一次碎石成功率为67.74%（21/31）。本研究一次碎石成功率与张朝胜等[12]研究报道基本一致。在并发症的护理方面，实施术前预防性护理方案、术中有针对性的护理措施、术后有专科化的护理管理，更加凸显预见性护理措施的优势；观察组并发症的发生率为16.13%，对照组并发症的发生率为41.94%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究并发症发生率与朱秀刚等[13]研究报道的基本一致。在患者满意度方面，观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石患者中实施预见性护理，观察组患者平均住院时间、并发症发生率低于对照组，观察组患者一次碎石成功率、患者满意度高于对照组。

总结经验主要有以下几点体会：①组建预见性护理小组[14]，重点是将医生纳入护理小组，为病情的评估和护理风险的预先研判提供了更加专业的指导，为个体化的护理措施的制订提供了更科学的建议。②重点把握入院时、手术前、手术中、手术后几个重要的时间节点，突出基础疾病的护理、心理护理、并发症护理等重点环节，预判护理风险隐患，实施预见性护理干预，并持续改进。③培养敏锐观察力，注重护理细节。在出血并发症的预判时要注意观察引流管的通畅情况、引流液的性状和数量、患者腰部不适感及血氧饱和度等生命体征等细节，为医生决策提供科学的依据，及时挽救患者生命。在感染并发症的预判时，实施常规术前尿培养，异常者规律抗生素治疗，有效降低了感染并发症的发生[15]。

综上所述，预见性护理可有效提高经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的治疗效果，降低并发症发生风险，缩短住院时间，值得临床推广。但因本研究样本数量较少，且监测指标不全面，故本研究结论有待更多大规模、多中心的研究进一步证实。