不同入路人工全髋关节置换术对患者术后恢复的影响

王远周，付 昆，马春辉，庄焕雄

(1.东方市人民医院骨科，海南 东方 572600;2.海南医学院第一附属医院关节创伤外科，海南 海口 570102;3.上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科，上海 200011)

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是指利用人工髋臼或人工股骨头进行置换以达到缓解关节疼痛、矫正畸形及改善关节功能的目的[1]，已成为股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等髋关节疾病的主要治疗方法[2]。随着医疗水平的不断提高和手术器械的不断发展，THA手术入路方式也在不断发生着变化，其中直接外侧入路、后外侧入路(posterolateral approach，PLA)为THA传统入路方式，可有效改善患者髋关节功能、侧方外展功能等[3-4]，但存在患者术后恢复不理想、生活质量差等问题[5-6]。因此，以直接前方入路(direct anterior approach，DAA)为代表的THA微创入路方式应运而生。DAA是基于传统前外侧入路改良而来的一种新型入路方式，具有手术创伤小、术后恢复快的优点[7]，在美国已有超过20%的THA患者选择DAA作为入路方式[8]，但国内DAA发展较晚，其对患肢股骨暴露性较差，手术精准度略低[9]。此外，DAA学习曲线较长，操作难度较大，其应用范围也因此受限[10]。目前，DAA在各地区医院的临床应用及效果都存在较大差异。为进一步探讨不同入路方式在THA中的应用效果，本研究通过对比PLA与DAA的安全性及对患者术后恢复的影响，以期为THA患者手术入路方式的选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究符合《赫尔辛基宣言》。回顾性纳入2015年6月至2019年6月在东方市人民医院经PLA行THA的145例患者为PLA组，再选取同期经DAA行THA的153例患者为DAA组。纳入标准：①术前确诊为股骨头无菌性或缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良；②均符合THA手术指征且首次行THA；③术前髋关节解剖功能正常；④股四头肌肌力正常；⑤术前病历或影像学资料完整。排除标准:①伴骨质疏松、骨盆畸形、肌肉韧带功能或凝血功能异常；②有恶性肿瘤、静脉血栓或其他可增加出血风险疾病史；③近1个月内有抗凝药物服药史或大型外科手术史；④存在手术或麻醉禁忌；⑤无法配合随访。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法

术前30 min均预防性使用抗生素，手术均由同一小组手术医生完成。PLA组：待全身麻醉满意后，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾、包扎小腿。以大转子为中心于后外侧作长约12 cm切口，切开皮下组织，显露深筋膜。纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌。电刀松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移。轻度内旋髋关节，显露梨状肌及联合肌腱并于股骨附着处切断。屈膝、屈髋、内收、内旋使髋关节脱位，从股骨后方剥离关节囊、软组织，显露小转子。于小转子上1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头。利用髋臼拉钩充分显露髋臼，并行髋臼准备，使用髋臼锉逐渐增大直径，锉至髋臼顶和壁周围松质骨出血。确定并固定髋臼外杯，放入聚乙烯髋臼内杯。继续行股骨准备，屈曲髋部并逐渐扩髓，圆凿去除股骨颈骨残余。放入股骨假体，评估髋关节稳定性，安放股骨头、股骨颈假体并再次评估髋关节活动度。无菌生理盐水反复冲洗切口，常规放置引流管，并逐层缝合。

DAA组:复合全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。以髂前上棘下2 cm及近端2 cm为起点向腓骨头方向作一长约7 cm切口(图1a)，逐层切开皮肤，钝性分离臀大肌、臂中肌等，于臀中肌前1/3处切断，向近端分离，切开股外侧肌远端暴露股骨，切开臀小肌，使用拉钩牵开肌肉从而暴露髋关节前方关节囊(图1b)，经阔筋膜张肌与股直肌间隙进入髋关节囊，结扎旋股动脉分支。T型切开关节囊，暴露并截断股骨颈。下肢内收、后伸、外旋，取出股骨头。其余步骤同PLA组，但DAA组不放置引流管。

术后2组均予以抗感染、抗凝治疗及预防并发症处理。PLA组在术后24 h内视患者恢复情况予以拔除引流管，2组患者麻醉清醒后进行床上(髋关节)功能锻炼，并逐渐进行下穿活动。

a：切口设计；b：暴露前方关节囊

1.3 观察指标

观察并记录2组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及住院费用等围术期指标，髋臼假体影像学结果(术后1 d行骨盆正位X射线检查髋臼前倾角、髋臼外展角、安全率)[11-12]，术后并发症发生情况。采用Harris评分评估2组术前及术后6个月、1年髋关节功能，得分范围0～100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差[13]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

与PLA组比较，DAA组手术时间更长(P<0.05)，而术中出血量、切口长度、住院时间及住院费用均更优(P<0.05)，见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2 髋臼假体影像学结果

术后1 d，2组髋臼前倾角、外展角的角度及安全率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后1 d髋臼假体影像学结果比较

2.3 患者并发症情况

术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、脱位、假体周围骨折等并发症发生。DAA组5例患者出现股外侧皮神经支配区麻木症状，予以甲钴胺静脉滴注及扶他林局部外用后，3例症状于术后1 d消失，2例出院后继续服用甲钴胺，症状于术后3个月消失；PLA组7例患者出现股外侧皮神经支配区麻木症状，治疗同DAA组,3例在术后1 d症状即消失，4例在出院后继续服用甲钴胺，3个月后症状消失。随访期间，2组均未出现明显假体移位、松动等现象。DAA组并发症总发生率为3.27%(5/153)，PLA组并发症总发生率为4.83%(7/145)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.469，P=0.494)。

2.4 髋关节功能恢复情况

随访期间无失访患者，随访率为100%。与术前比较，2组术后6个月、1年Harris评分均增高(P<0.05)，且术后1年Harris评分高于术后6个月(P<0.05)。DAA组术后6个月Harris评分高于PLA组(P<0.05)，而2组术前及术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组Harris评分比较分)

3 讨论

髋关节是人体最大、部位最深的关节，髋关节疾病导致的疼痛及功能障碍经保守治疗难以完全缓解，且其在一定程度上又增加了患者骨折、残疾甚至死亡的风险[14-15]。THA目前已成为骨科领域最为成功且可靠的手术方式之一，据报道，每年约有100万例髋关节疾病患者通过THA获得接近正常生活的能力[16]。而入路方式、假体质量及手术操作等则是影响THA安全性及患者预后水平的重要因素[17]。研究指出，以PLA为代表的传统手术入路临床应用经验丰富，技术成熟，对于治疗髋关节疾病临床疗效稳定[18]。然而也有研究认为，DAA更符合外科微创理念，适用人群和应用范围更广[19]。目前关于THA入路方式的选择，临床尚存分歧。

本研究结果显示，DAA组较PLA组手术时间更长，而术中出血量、切口长度、住院时间及住院费用均更优，与既往研究结果[20-21]基本一致，表明DAA较PLA对THA患者创伤更小，切口美观度更高，更有利于患者术后快速康复，且手术费用更低。分析原因认为，PLA要求切断外旋肌群，尽管利于术野暴露，但导致术后恢复变慢；而DAA经阔筋膜张肌与股直肌间隙进入髋关节囊，无需切断任何肌肉及肌腱，对外旋肌群及其他组织损伤较小，因此术中出血量控制更好，手术创伤也更小。DAA较PLA对股骨侧面术野暴露差，一定程度上增加了手术操作难度，因此，DAA手术时间更长。此外，DAA对术者要求更高，除需具备扎实的解剖学知识外，还应有丰富的THA手术经验，需要较长的学习曲线和较高的学习成本。

髋臼假体位置直接反映术后的稳定程度，也是评估THA手术成功和安全性的重要指标[22]，目前临床常以髋臼前倾角、外展角评估髋臼假体稳定性。研究表明，髋臼前倾角角度扩大可使局部应力增大，加重关节损害，且可导致前脱位发生概率上升[23]。因此，应重视THA中髋臼假体安全性，纠正髋臼假体不良位置。本研究结果显示，2组术后1 d髋臼前倾角、外展角的角度及髋臼前倾角、外展角处于安全区域的比例比较差异无统计学意义，提示2组髋臼假体安全性均良好，表明DAA与PLA对THA患者术后髋臼假体的位置无明显影响，均可保证其处于稳定状态。但本研究对THA术后髋臼假体位置的探讨存在时间上的不足，仅对比术后1 d的差异性，关于2种手术入路对髋臼假体位置中、远期的影响，尚有待进一步研究探讨。

随着DAA在临床中逐渐广泛应用，其并发症也逐渐受到关注。Macheras等[24]研究报道，DAA关节置换术中股外侧皮神经损伤是最为常见的并发症，发生率为3.37%；本研究DAA组股外侧皮神经损伤发生率为3.27%，与以上研究结果接近。因此，在临床工作中应加强对THA术后并发症的预防及对症处理。本研究进一步发现，DAA组术后6个月Harris评分低于PLA组，而2组术后1年Harris评分差异无统计学意义，表明短期内DAA较PLA更有助于改善THA患者髋关节功能，对提高患者预后水平具有积极意义。

综上所述，DAA较PLA创伤更小，切口美观度高，费用更低，不会增加术后并发症发生的风险，安全性较高，可促进患者术后快速康复及快速改善患者髋关节功能，具有更好的短期临床效果。但本研究属于回顾性研究，临床资料来源单一，观察指标有限，关于2种入路方式对THA患者术后恢复的影响，还有待进一步前瞻性随机对照研究加以验证。