胃间质瘤经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术后出血的危险因素分析

李 云，刘 超，刘 琳，夏秀丽，徐 超，闫玲新

(1.邯郸市中心医院消化内科一病区，河北 邯郸 056001；2.邯郸市中心医院消化内科二病区，河北 邯郸 056001)

胃肠道间质瘤是一种起源于Cajal间质细胞、具有潜在恶性生物学行为的肿瘤，多为胃部发病(发生率为60.0%～70.0%)，简称胃间质瘤，一般需行外科手术治疗[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前临床治疗消化道病变的常用方法，该术式通过剥离消化道黏膜及黏膜下层的病灶获得组织学标本[2]，但并不能完成消化道大面积浅表病变的处理及间质瘤的内镜下治疗。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)是ESD的改良术式，其可完整切除病灶，准确评估病灶切缘肿瘤浸润情况[3]。但STER术后出血等并发症的发生率较高，严重影响患者预后[4]。因此，探究影响STER术后出血的危险因素意义重大。本研究拟探究STER治疗胃间质瘤的临床疗效并分析术后出血的相关危险因素，以期为有效预防胃间质瘤STER术后出血提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年4月至2019年4月于我院行STER治疗的251例胃间质瘤患者作为研究对象，年龄38～81岁，平均(56.4±8.9)岁。纳入标准：①经内镜及病理活检确诊为原发性胃间质瘤，单发肿瘤，肿瘤最大直径>2 cm[5]；②临床资料完整。排除标准[5-6]：①合并其他消化道出血或系统肿瘤；②未顺利完成STER治疗；③肿瘤发生转移；④处于妊娠期或哺乳期；⑤凝血机制异常。依据STER术后有无出血将患者分为出血组和未出血组，术后出血指STER术后12 h～14 d出现创面出血、呕血或便血等临床症状，血红蛋白下降超过2 g/dL，且需内镜下急诊止血。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 选择单通道电子内镜(Olympus GIF-H260J)、内镜超声系统(超声探头UM-3R，频率为20 MHz)及其他手术器械(包括活检钳、止血夹、高频电刀等)完成手术。

1.2.2 主要手术步骤 ①术前准备：常规检查，术前禁食、禁水8 h，取左侧卧位，行气管插管麻醉，给予吸氧、心电监护等支持；②电凝标记：置入胃镜，寻找和探查病灶，确定肿瘤范围和累及深度，标记肛侧和口侧；③黏膜下注射并建立隧道：于肛侧、口侧黏膜下注射亚甲蓝+肾上腺素+氯化钠溶液，分别沿肛侧、口侧标记自黏膜至黏膜下进行切开，形成隧道开口，建立多个隧道至肛侧环周切口，切开隧道间隔，移除口侧隧道间相连的黏膜，取出病灶，术后送检；④创面处理：使用热止血钳对创面显露的小血管进行止血，同时使用钛夹夹闭创面周围黏膜；⑤术后处理：术后卧床休息，禁食48 h，留置胃肠减压管，给予抑酸护胃、止血、抗感染、补液等治疗，术后第3天试进流质饮食。

1.3 资料收集

收集患者的临床资料，统计患者的性别、年龄、BMI、合并症、超声胃镜诊断情况(病变部位、瘤体大小、瘤体生长方式、肿瘤来源)、手术因素(术中明显出血、手术者操作熟练程度、术后腹痛持续时间)、术后病理情况等。手术操作熟练者要求至少完成过50例STER，术后病理诊断标准为免疫组织化学法检测CD117、DOG-1、CD34及S-100蛋白阳性率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，胃间质瘤STER术后出血相关危险因素的分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。计算OR值和95%CI。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STER治疗胃间质瘤的疗效及术后出血的发生情况

251例胃间质瘤患者均顺利完成STER，整块切除率达100%(251/251)，未见肿瘤残留。术后病理结果显示，CD117阳性239例(95.2%)，DOG-1阳性241例(96.0%)，CD34阳性134例(53.4%)，S-100蛋白阳性16例(6.4%)。术后12 h～14 d发生创面出血的患者有27例(10.8%)，发生穿孔12例(5.3%)，术后出血及穿孔患者均再次接受内镜检查并在内镜下完成治疗，此后均逐渐好转。随访1年，228例(90.8%)获得随访，其中14例(6.1%)出现局部复发，未发现远处转移、新发肿瘤或死亡病例。

2.2 STER术后出血单因素分析

本研究共选择了12个与STER术后出血有统计学关联的因素进行趋势性χ2检验，以α=0.05为标准，初步筛选出了5个与STER术后出血有关的危险因素，分别为年龄、病变部位、瘤体最大径、术中明显出血以及手术者操作熟练程度，见表1。

表1 STER术后出血单因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学差异的因素纳入多因素Logistic逐步回归分析，各因素的赋值说明见表2。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，病变部位为贲门—胃底、瘤体最大径≥4 cm、手术者操作不熟练是STER术后出血的独立危险因素，见表3。

表2 变量赋值

表3 STER术后出血多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃间质瘤起源于固有肌层和肌层神经丛的Cajal间质细胞，起病隐匿，无特异性临床症状，约占胃肠恶性肿瘤的1%，远期生存率较低[7]，因此尽早诊断和治疗对改善患者结局尤为重要。

近年来随着内镜技术的发展，很多以往需要外科手术治疗的胃间质瘤可以通过内镜切除，ESD是目前临床消化道病变常用的治疗方法，临床已经证实其具有与外科手术相当的效果，但该术式不能完成消化道大面积浅表病变的处理及间质瘤的内镜下治疗[1,8-9]。STER是ESD的改良术式，其通过黏膜下隧道将ESD的平面环形剥离变为纵向剥离及侧向环形剥离，最大程度地增加了内镜直视下的操作空间，可完整切除病灶，准确评估病灶切缘肿瘤浸润情况，提高了剥离的安全性及剥离长度[10-11]。基于上述考虑本研究对251例胃间质瘤患者均行STER治疗，结果显示251例患者均顺利完成手术，整块切除率达100%，未见肿瘤残留，随访1年未发现远处转移、新发肿瘤或死亡病例。这与胡伟贤等[12]的研究结果一致，提示STER治疗胃间质瘤效果理想。但STER术后患者并发症较多，其中术后出血是其主要并发症之一。本研究结果显示251例患者中有27例(10.8%)术后12 h～14 d发生创面出血，再次经内镜检查并在内镜下完成治疗后均逐渐好转。

目前关于胃间质瘤STER术后出血的危险因素研究结果不一[8,13-14]。为进一步探究影响STER术后出血的危险因素，本研究对STER术后出血的相关影响因素进行分析，结果显示病变部位、瘤体最大径、手术者操作熟练程度为影响STER术后出血的危险因素。分析认为，当病变位于贲门—胃底时，由于其解剖结构特殊，基层菲薄，血管丰富且缺少浆膜，术后易发生出血，加之该部位手术操作空间小、难度大，易导致手术时间延长，从而进一步加大术后出血风险，这与Miyahara等[15]的研究结果一致。Kim等[16]认为病灶超过4 cm是内镜术后出血的危险因素，本研究结果与之一致。因此，在保证完全切除的前提下应尽可能缩小创面，对创面较大的患者术后可适当延长胃管放置时间，同时应密切观察引流液颜色及病情变化，及时观察是否出现术后出血并进行处理。手术者操作熟练程度也是影响术后出血的一大因素，其原因在于手术操作不熟练、操作时间过长对年纪较大或机体基础情况较差的患者会产生较大影响，可能导致术后不良反应的发生[17]。因此，提高手术者操作熟练程度对减少术后出血意义重大。

综上所述，STER治疗胃间质瘤效果理想，不过术后出血的发生率较高，影响STER术后出血的危险因素包括病变部位、瘤体最大径、手术者操作熟练程度等，对于这类患者需引起重视，以防止疾病进一步发展与迁延，以上结果均有待更大样本前瞻性临床研究进一步验证。