甲状腺乳头状癌与甲状腺髓样癌的超声特征对比分析

朱绘绘，杨 波，李震宇，刘海珍，李照喜

华东疗养院超声科，江苏 无锡 214065

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病率具有上升及年轻化趋势［1］，病理学类型主要有甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）和甲状腺未分化癌，其中PTC最常见，生长较缓慢，恶性度较低。MTC较罕见，仅占甲状腺癌的3%～10%［2］，且起病隐匿，但就其病理、生化、分子和遗传特性而言，MTC是颇具特征的实体肿瘤之一［3］。MTC对同位素碘治疗及化疗不敏感，内分泌抑制治疗无效，易转移，预后较差，早诊断和早治疗是改善其预后的重要手段。目前超声诊断PTC已较为成熟，但PTC典型超声特征是否适用于诊断MTC尚存争议。本研究对比183个PTC和30个MTC结节的超声特征，以增加对MTC的认识，减少MTC的漏诊及误诊。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2010年1月—2019年1月于华东疗养院体检时发现并经手术后病理学检查证实的MTC患者20例（共30个结节）和PTC患者167例（共183个结节），回顾并分析其术前超声图像及病理学资料。

纳入标准：经手术后病理学检查证实者；术前超声影像学资料完整者。

排除标准：合并其他非甲状腺来源恶性肿瘤患者，如淋巴瘤、肺癌、胃肠道恶性肿瘤等；病理学或影像学资料不全者。

本研究经医院医学伦理委员会批准。20例MTC患者中，女性12例，男性8例，年龄为31～71岁，平均年龄（47.90±13.05）岁，单发14例，多发6例；167例PTC患者，女性98例，男性69例，年龄为23～82岁，平均年龄（44.58±10.07）岁，单发139例，多发28例。

1.2 研究方法

由2名有5年以上临床经验且对患者其他临床资料均不知情的超声科医师，依据2017年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分级，对患者术前超声图像进行回顾性分析，包括结节部位、大小、数目、血供［低血供（结节内血流信号少于周围正常甲状腺组织血供）、中等血供（结节内血流信号与周围正常甲状腺组织血供相当）、高血供（结节内血流信号多于周围正常甲状腺组织血供）］、结构［囊性或几乎囊性（囊性成分＞90%）、海绵样、囊实性（囊性成分介于10%～90%）、实性或几乎实性（囊性成分＜10%）］、回声［无回声、等回声或高回声（接近或高于正常甲状腺回声）、低回声（低于正常甲状腺回声）、极低回声（低于颈前带状肌群回声）］、形态［平行（纵横比＜1）、不平行（纵横比≥1）］、边缘（光整、分叶或不规则、甲状腺外浸润）、强回声灶［无或大彗尾、大钙化（直径＞1 mm）、边缘钙化、点状强回声（直径≤1 mm）］，并对颈部淋巴结有无转移进行判断。

超声特征评估不一致者，经2名医师共同讨论达成一致后记录。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者的一般情况

MTC和PTC两组患者在性别、年龄及单/多发方面差异均无统计学意义（χ2=0.015，P=0.903；t=0.985，P=0.332；χ2=1.358，P=0.244）。

经病理学检查证实，75.0%（15/20）的MTC患者和27.5%（46/167）的PTC患者出现颈部淋巴结转移，两组之间差异有统计学意义（χ2=11.601，P=0.001）。

2.2 结节超声特征比较

两组结节均以实性或几乎实性为主，实性部分均以低回声最多见，但PTC内部回声更具有多样性，等或高回声、极低回声均常见；M T C结节最大直径平均值为（16.43±7.96）mm，较PTC［（8.62±5.50）mm］大（t=4.999，P=0.000）；MTC常见于甲状腺中上部［46.7%（14/30）］，PTC常见于中部［45.9%（84/183）］；MTC结节多呈平行位［90.0%（27/30）］，PTC结节多呈不平行位［63.4%（116/183）］；MTC边缘较光整［63.3%（19/30）］，PTC边缘以分叶或不规则多见［61.7%（113/183）］；两组内部均常见强回声灶，MTC以大钙化多见［33.3%（10/30）］，PTC以点状强回声多见［56.8%（104/183）］；相较于PTC内部稀疏血供［63.4%（116/183）］，MTC血供较丰富［63.3%（19/30）］。

两者在结节部位、形态、大小、回声、边缘、强回声灶及血供方面差异均有统计学意义（P均＜0.05，图1、2，表1）。

表1 MTC及PTC结节超声特征比较 n（%）

图1 PTC超声声像图

图2 MTC超声声像图

3 讨 论

本研究共纳入20例MTC患者（30个结节）和167例PTC患者（共183个结节），两组患者在性别、年龄及单/多发方面差异无统计学意义，均常见于中年女性，单发多见，与既往研究［5-6］相符。

既往研究［7-9］证实MTC患者颈部淋巴结转移率为60%～80%，PTC患者为20%～80%，本研究中75.0%（15/20）MTC患者出现颈部淋巴结转移，与既往研究结果相近，27.5%（46/167）PTC患者出现颈部淋巴结转移，分析原因除由于MTC本身的病理学特征、易发生颈部淋巴结转移外，还有可能因华东疗养院为健康体检单位，PTC多为早期患者，故转移率较低。

两组结节结构均以实性或几乎实性为主，两组均未发现囊性或几乎囊性及海绵样结构结节，区别在于6个（3.3%）PTC结节呈囊实性结构，回顾这6个结节，实性部分均为偏心性分布，呈乳头状，边缘分叶或不规则，探及弥漫分布的点状强回声。大部分甲状腺囊实性结节为结节性甲状腺肿伴囊性变，是由于结节的囊性退变所致，良性居多，恶性囊实性结节发病率为4.6%～17.6%。宋青等学者［10］报道约94.0%的恶性囊实性结节为PTC，也有学者［11］认为MTC结节更易发生囊性变，本研究与大多数报道结果相同，即恶性囊实性结节常见于PTC，而30个MTC结节未出现囊实性结构，有可能与样本量较少有关，故仍需进一步研究。

MTC与PTC结节在发生部位、大小、血供、钙化、形态、回声及边缘等超声特征方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）。① 部位：46.7%（14/30）MTC结节位于甲状腺中上部，而PTC多位于中部（45.5%），这是由于MTC起源于滤泡旁细胞，而该细胞主要位于甲状腺中上部，与其病理学特征相符；② 大小与血供：MTC结节最大直径较PTC结节大，26.7%（8/30）MTC结节直径＜10 mm，66.7%（122/183）PTC结节直径＜10 mm，即PTC以微小癌常见。本研究中63.3%（19/30）MTC结节为中-高血供，63.4%（116/183）PTC结节为低血供。有学者［12］认为结节血供可能与大小相关，结节较大时，间质内含有丰富的血管成分，呈富血供，结节较小时，多呈乏血供，与本研究相符。③ 钙化：两组结节内部均常见强回声灶［MTC组66.7%（20/30），PTC组65.0%（119/183）］，点状强回声是PTC比较具有特征的一种表现［13］，本研究56.8%（104/183）的PTC结节出现点状强回声，与既往研究一致。但MTC内部强回声表现类型仍存在争议，少数研究［14］发现MTC结节内点状强回声多见，而本研究与多数研究［5-6］结果一致，即MTC结节内部大钙化（33.3%）较点状强回声（26.7%）多见，究其原因为MTC多由于间质淀粉样物质沉积形成了粗大钙化，而PTC多以单个或小团状坏死的肿瘤细胞为核心形成沙砾体样微小钙化［15］。另外本研究中2例MTC结节和7例PTC结节内部出现边缘钙化，提示结节存在一定的恶性风险。④ 形态：90.0%（27/30）MTC结节呈平行位，纵横比＜1，而63.4%（116/183）PTC结节呈不平行位，纵横比≥1。纵横比≥1对诊断PTC具有重要意义，而对MTC无明显的特异性。⑤ 回声：虽然两组结节实性部分均以低回声最为多见，但PTC结节内部回声更具有多样性，除低回声外，等或高回声、极低回声也较为多见。⑥ 边缘：63.3%（19/30）MTC结节边缘光整，61.7%（113/183）PTC结节边缘呈分叶或不规则状，另外MTC组未见甲状腺外浸润，而4.9%（9/183）PTC结节出现甲状腺外浸润。甲状腺外浸润分为微浸润和广泛浸润［16］，微浸润表现为结节毗邻甲状腺被膜、结节处被膜局部隆起或被膜回声中断；广泛浸润表现为结节已浸润甲状腺周围组织。本研究9例甲状腺外浸润结节均为微浸润，可能与发现时病程较早有关。

总之，MTC和PTC结节的超声特征具有一定的重叠性，但也存在许多鉴别要点，超声检查时需仔细鉴别。当然，临床MTC的早期发现和诊断不仅仅依靠高频超声检查，也需要结合实验室指标的检测及基因检测，以提高MTC诊断的准确率。

本研究存在的不足：MTC样本量较少，仍需更多患者资料的积累和研究；缺乏其他超声技术的综合应用，今后可尝试应用弹性成像技术或超声造影等技术对MTC进行诊断。