建立透析血管通路护理小组对肾衰竭患者行维持性血液透析期间内瘘相关并发症的改善效果

熊玉婉， 唐安娜， 蔡雪莉， 曾庆飞， 江胜

(中山市人民医院 肾内科二区，广东 中山，528403)

随着全球慢性非传染性疾病发病率的逐年升高，慢性肾脏病的发病率也呈上升趋势，随着慢性肾脏病病情进展，多数患者将进展至终末期肾病(肾衰竭)，并需接受肾脏替代治疗[1]。维持性血液透析(MHD)是目前临床常用的肾脏替代治疗方式。研究[2]显示，血管通路的合理选择及有效管理，对于保证MHD顺利开展、降低内瘘相关并发症发生风险至关重要。尽管新技术、新材料等科技发展给血管通路带来革命性的进步，但仍有13.2%～18.5%的患者因血管通路相关并发症而影响血液透析的质量，严重影响MHD患者的生活质量和生存率[3]。故本研究旨在探讨透析血管通路护理小组的建立对肾衰竭患者MHD期间内瘘相关并发症及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将中山市人民医院2018年6月至2020年6月收治的110例肾衰竭患者纳入本研究，所有研究内容经中山市人民医院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：① 参照《慢性肾衰竭诊疗指南》[4]明确诊断，接受规律MHD治疗；② MHD时长≥6个月，频率3次/周，每次时长4 h；③ 意识清晰，沟通能力及认知功能正常；④ 年龄≥18岁。排除标准：① 入组前2周内有急性感染史，或1周内有发热史；② 合并骨髓造血功能异常；③ 并发凝血功能或脏器功能障碍。使用简单随机将患者分别纳入观察组、对照组，各55例。2组临床资料比较均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 2组患者均行为期3个月的常规护理。① 每次透析开始前，向患者及其家属详细解释MHD的重要性和必要性，重点强调MHD注意事项及可能出现的并发症、预防及处理方式，确保患者能够配合MHD治疗且对不良事件掌握基本的反馈能力；② 密切监测患者心率、血压、呼吸和体温等生命体征的变化，并关注其意识状态，一旦发现异常及时上报医师处理；③ 指导患者接受MHD治疗后持续遵医嘱用药。

1.2.2 透析血管通路护理小组模式 在常规护理的基础上，观察组接受透析血管通路护理小组模式护理，为期3个月。① 护理小组建立：护理小组由1名护士长、4名护士及1名医师组成，护士长负责职责任务分配、护理流程规范、考核标准制定等，医师负责血管通路护理模式的协助建立及监督，护士负责执行与反馈；② 档案建立：为患者建立血管通路档案，包括血管通路建立时间、血管通路部位、既往并发症发生情况等，通过问卷调查评估患者对血管通路的理解，内容包括血管通路的作用、维护方法等；③ 个体化护理方案实施：根据患者年龄、文化程度、合并疾病等评估结果，设立个体化血管通路护理方案，对于文化水平较低或配合度较低的患者，采取一对一健康教育、床旁阅读血管通路维护手册、现场示范方式，教授患者血管通路的自我护理方法，每日1次；若患者依从性较高，仅发放血管通路维护手册，嘱其按照手册讲解方法进行血管通路维护，如有疑问及时咨询组内医师、护士；④ 血管通路强化护理：执行血管通路物理评估，包括抬臂试验和搏动增强试验，每次穿刺前评估、每月预警评估、每季度医护综合评估，并指导患者主动参与血管通路管理，如更换穿刺点、按时进行动静脉内瘘超声筛查监测、血管通路异常监测等；⑤ 组内监督指导：制定组内监督指导制度，小组成员互相监督血管通路护理措施执行情况，定期召开小组会议，归纳护理工作实施期间的常见问题，讨论解决方案，并由小组负责人将解决方案汇总，优化下一周期血管通路护理执行规范。

1.3 观察指标

1.3.1 并发症 记录2组患者护理3个月内，MHD治疗期间内瘘相关并发症的发生情况，包括血管通路感染、内瘘堵塞和内瘘渗血。

1.3.2 生活质量 分别于护理前、护理3个月后，采用健康调查量表36(SF-36)[5]评估2组患者的生活质量。该量表包括生理功能、生理职能和身体疼痛等8个项目。各项满分均为100分，得分越高表明生活质量越好。

1.3.3 心理状态 分别于护理前、护理3个月后，使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对2组心理状态变化情况进行评估，得分越高则表明患者焦虑、抑郁情绪越严重[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 并发症发生情况

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者护理期间并发症发生情况比较 [例(%)]

2.2 SF-36评分变化

护理前，2组间SF-36各条目评分比较，差异均未见统计学意义(P均>0.05)。护理3个月后，2组患者SF-36各条目评分均较护理前升高，且观察组护理3个月后SF-36各条目评分均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者SF-36评分变化比较分)

2.3 SAS、SDS评分变化

护理前，2组在SAS和SDS评分方面的差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理3个月后，2组患者的SAS和SDS评分均较护理前下降(P均<0.05)。护理3个月后，观察组的SAS和SDS评分均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者SAS、SDS评分变化比较分)

3 讨论

MHD是清除体内过多水分及潴留物质的有效手段，也是维持机体内环境稳定的重要技术[7]。目前，世界范围内有50～100万例肾衰竭患者正在或即将接受MHD治疗，以维持生存质量，而MHD治疗质量受到血管通路的直接影响[8]。因此，确保血管通路的有效使用、降低血管通路相关并发症的风险，不仅是保证MHD治疗效果的关键环节，也是改善患者生活质量的重要基础。

既往临床针对血管通路的护理存在健康教育落实不到位、患者难以理解等弊端，且往往忽略患者个体情况，是造成护理效果不佳、患者依从性偏低的主要原因[9]。为提高血管通路护理效果，本研究采用建立透析血管通路护理小组模式，其优势在于：① 通过血管通路护理小组的建立，组内护士能够获得规范、标准的血管通路护理知识，从而避免因内瘘穿刺失误、压迫止血方法错误等所致通路堵塞；② 新型个体化健康教育模式不仅能够根据患者接受情况施以相应的健康教育策略，还可通过血管通路档案的建立实现信息资源共享，能够提高医护人员各项措施执行到位率并减少差错；③ 组内成员互相监督，一方面能够增强护士在实施血管通路护理时的责任心；另一方面，定期汇总经验，也有助于整体护理方案的持续优化，从而在满足以人为本护理观念的基础上，进一步提高护理工作的专业性[10]。得益于上述优势，本研究观察组在护理3个月后内瘘相关并发症发生率被控制在7.27%，明显低于对照组的23.64%(P<0.05)，与庞敏娜等[11]的研究结果一致。饶毅峰等[12]指出，随着MHD的进行，患者因心理负担增加、对疾病预后担忧等多种因素，常出现情绪状态的变化以及生活质量的下降，进而导致治疗配合度不足、产生负面心理，并形成恶性循环，最终对患者预后产生负面影响。本研究通过建立并完善透析血管通路护理小组职责，使肾衰竭患者在MHD期间SF-36各条目评分均明显提升(P均<0.05)，说明这一模式能够改善传统的单向护理模式，促使患者在血管通路护理的角色由被动向主动转变，从而提高其依从性及生活质量。随着生活质量的持续提升， 患者的负性情绪也有所减轻(P均<0.05)，这对于改善患者MHD的治疗效果，减少负性情绪所致的不良后果均有着积极意义。

综上所述，建立透析血管通路护理小组对肾衰竭患者MHD期间开展强化护理，不仅能够降低其并发症发生风险，还可改善患者的生活质量与心理状态。