勾头缩喉吞咽功能训练法对食管癌术后患者营养状况及消化道症状群的影响

胡敏， 周晓梅

(南通市肿瘤医院 外科，江苏 南通，226361)

食管癌是指来源于食管上皮的恶性肿瘤，其治疗首先考虑手术切除。然而，食管胃部分切除、食管胃颈部吻合术、颈胸腹三切口等常用术式都不可避免地因气管插管、吻合口较高、清扫喉返神经旁淋巴结等致咽瘫或喉返神经损伤，对患者的吞咽功能造成影响[1]。研究[2]表明，有效的吞咽训练对食管癌术后患者吞咽功能及营养状况改善具有重要意义。勾头缩喉法是通过低头—缩喉—吞咽的连续动作使得进食时头颈位置发生改变而影响吞咽模式，有助于食管癌术后患者早日习惯术后进食方式，对其不适症状的缓解也有促进作用[3]。本研究对食管癌术后患者采用勾头缩喉吞咽功能训练法，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以南通市肿瘤医院于2019年9月至2020年8月收治的82例食管癌术后患者为研究对象。纳入标准：① 符合食管癌诊断标准[4]；② 行手术治疗；③ 术后病情稳定。排除标准：① 开放性手术；② 合并感染；③ 伴脑梗死或帕金森病。本研究经南通市肿瘤医院伦理委员会批准，且所有患者及家属均知情同意。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组给予常规护理，从术前2 d至术后7 d。① 健康教育：主管护士向患者说明食管癌术后可能会出现吞咽困难情况，告知患者这种情况是正常的，经锻炼可恢复。② 常规护理：密切监测患者的生命体征，保持引流管通畅，警惕吻合口瘘，指导其正确服药及锻炼呼吸功能。③ 饮食护理：术后第1～4天，患者严格禁食和禁水；术后第5天，24 h试饮水无异常后可以遵循少量多餐原则进食清淡流质饮食；术后第10天，可从流质过渡到半流质食物；术后第15天，可从半流质过渡到普通饮食。此外，食物应选择清淡易消化的高维生素、高蛋白类。④ 口腔护理：每日使用0.9%氯化钠溶液漱口4次。饭后及睡前则使用含漱液清洁口腔。⑤ 皮肤及体位护理：嘱患者定时改变卧姿，但卧姿始终应保持头抬高30°的头高脚低位。

1.2.2 常规护理结合勾头缩喉吞咽法 观察组在对照组基础上应用勾头缩喉法吞咽训练，从术前2 d至术后7 d，具体如下。

1.2.2.1 训练时机 ① 术前2 d，护士长为患者统一讲解勾头缩喉法的特点、作用、动作难点。② 术前1 d，责任护士一对一地指导患者正确操作勾头缩喉法。③ 术后1～7 d，正式进行勾头缩喉法训练。

1.2.2.2 训练内容 ① 物品准备：准备适量温开水、1个量杯、1个乒乓球、1张床上小桌子。② 姿势选择：患者取坐位或站立位，上身保持直立，双肩放松自然下垂。③ 正式训练前放松：动作一，双眼平视前方，颈部缓慢右转至最大范围，维持3 s后同速度回复原位，然后照此法向左转动，左右共计1次，重复10次；动作二，双眼正视前方，下巴水平前伸和向后回缩(患者可对镜用手帮助下巴回缩或旁人协助固定身体便于下巴水平移动)，反复10次。④ 勾头缩喉方法：患者自行将乒乓球抵在下巴处，然后口含5 mL温开水做低头动作，并让下巴尽量向胸骨靠近，直至能将乒乓球夹住不掉。维持夹住状态5 s后，将口中温水缓慢咽下。期间护理人员观察患者有无吞咽受阻、呛咳等异常症状。若有，则在30 min后让患者重复以上操作；若无，则在30 min后让患者增加口中温水量至30 mL继续以上操作。

1.2.2.3 注意事项 术后1～4 d，患者在进行该训练时，口中不含水，做吞咽动作即可；术后5～7 d，患者则完全按上述操作进行训练。该训练以5次为1组，每日4组。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 术后第8天，用洼田饮水试验[5]评定患者的吞咽功能。患者在端坐位下喝温开水30 mL，根据吞咽次数及呛咳情况将吞咽功能分为5级，其中Ⅰ级为优，Ⅱ级为良。Ⅰ级：吞咽1次，无呛咳。Ⅱ级：吞咽2次，无呛咳。Ⅲ级：吞咽1次，伴呛咳。Ⅳ级：吞咽2次以上，伴呛咳。Ⅴ级：呛咳频繁。

1.3.2 营养状况 入院当天及术后第8天，抽取患者3 mL外周静脉血，用酶联免疫法检测其转铁蛋白、视黄醇结合蛋白水平。

1.3.3 消化道症状群 患者入院时及术后第8天评估其消化道症候群情况。参照于永奎等[6]的研究，将食管癌术后患者消化道症状总结为反流/咳嗽型(反流、咳嗽、味觉异常、口干),疲劳/疼痛型(疲劳、疼痛、呼吸困难、失眠)，各型评分为：轻度(0～3分)，中度(4～6分)，重度(7～10分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组吞咽功能比较

干预后，观察组的吞咽功能优良率为82.93%，高于对照组的58.54%(P<0.05)，见表2。

表2 2组吞咽功能比较 [例(%)]

2.2 2组营养状况比较

干预前，2组间转铁蛋白、视黄醇结合蛋白水平的差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预后，2组的转铁蛋白、视黄醇结合蛋白水平均高于干预前，且观察组高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组营养状态比较μg/L)

2.3 2组消化道症状群比较

干预前，2组间反流/咳嗽型及疲劳/疼痛型得分的差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预后，2组的反流/咳嗽型及疲劳/疼痛型得分均低于干预前(P均<0.05)，观察组的反流/咳嗽型得分与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的疲劳/疼痛型得分低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组消化道症状群比较分)

3 讨论

食管癌是常见的恶性消化道肿瘤，其治疗方式主要是根据肿瘤部位及侵犯情况选择相应的手术治疗[7]。根治性手术中的淋巴结清扫及消化道重建操作容易损伤喉返神经，造成患者吞咽能力下降、营养不良。常规护理虽会告知患者早期吞咽训练的重要性，但并无一个完整具体的训练方案，因而在改善患者吞咽功能方面的积极影响较小[8]。勾头缩喉吞咽功能训练法借外物辅助勾头缩喉来增加咽壁与舌根间的宽度，从而放松食管上括约肌，促使食物下降，或可改善患者吞咽情况。食管癌术后患者多存在营养不良，而术后创伤应激、肠道功能改变、吞咽困难等易使其营养不良情况加重[9]。

本研究观察组的吞咽功能优良率为82.93%，高于对照组的58.54%(P<0.05)，转铁蛋白、视黄醇结合蛋白水平也均高于对照组(P均<0.05)，表明此种吞咽训练应用于食管癌术后患者能改善其吞咽功能和营养状况。分析原因为，基于吞咽生理和术后吞咽障碍机制而成的勾头缩喉法，通过早期训练及改变进食时头颈部姿势，使得食管癌术后患者进食更符合当下咽喉解剖结构，有助于患者及早适应原有进食方式的改变，促使其早期完全经口进食，有效改善吞咽功能和营养情况[10]。食管癌术后患者在吞咽障碍时，会有大量食物残留在梨状隐窝，若残留物进入气管则会引起呛咳，影响患者进食，而勾头缩喉法中的低头吞咽动作则可促使会厌下降，并有助于喉前庭闭合，使得咽缩肌能力增强，声门闭合加快[11]。这有助于食物推进和进食时的气道保护，从而有效促进早期经口进食，增加进食量，增强营养状态。本研究中，干预后，观察组的疲劳/疼痛型得分低于对照组(P<0.05)，说明基于勾头缩喉法的吞咽训练应用于食管癌术后患者能改善疲劳/疼痛型消化道症候群表现。因勾头缩喉法的吞咽动作相当于对吻合口进行了扩张，使得吻合口瘢痕可早期适应进食状态，从而可减轻食管相关疼痛及进食困难症状。但反流/咳嗽型得分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明基于勾头缩喉法的吞咽训练应用于食管癌术后患者对反流/咳嗽型消化道症候群的缓解作用不明显。其原因可能为，本研究纳入的病例，肿瘤部位以中下段为主，病理分期以Ⅱ期为主要组成，故具有防止胃酸及食物反流作用的贲门多会被切除，导致术后反流及反流性咳嗽较为常见。而反流/咳嗽型相关症状主要因手术导致解剖结构改变引起，故2组间的差异不明显。

综上所述，勾头缩喉吞咽功能训练法能改善食管癌术后患者的吞咽功能及营养状况，并减轻疲劳/疼痛型消化道症候群表现，但对反流/咳嗽型消化道症候群的缓解作用不明显。