低分子肝素抗凝治疗纹状体内囊梗死临床研究

陶克盼，高文

（广西柳州市人民医院 神经内科，广西 柳州 545006）

0 引言

纹状体内囊梗死（Striatocapsular infarction SCI）是指皮层下豆纹动脉供血区的体积偏大的梗死，与腔隙性脑梗死不同，通常将豆纹动脉供血区梗死灶直径≥3 cm的梗死定义为SCI[1]。SCI主要的临床表现为病灶对侧上肢无力，其他的临床表现还包括偏身感觉障碍、偏盲、构音障碍、皮质下失语等[2]。临床症状早期恶化，是SCI一个重要的临床特点。急性脑梗死使用低分子肝素治疗目前仍缺乏有效的临床证据[3]，但对于部分特殊类型脑梗死，抗凝治疗的疗效有待进一步临床验证。本研究重点观察低分子肝素治疗纹状体内囊梗死患者的有效性及安全性，现论述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017年5月至2019年10月柳州市人民医院收治的60例急性纹状体内囊梗死患者为研究对象，按照随机分为抗凝组和对照组。抗凝组30例，男18例，女12例，平均年龄（63.31±6.82）岁，发病时间（30.72±4.17）h。对照组30例，男17例，女13例，平均年龄（64.81±7.35）岁，发病时间（30.55±8.19）h。两组患者在年龄、性别、发病时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准。①急性起病，临床表现为以上肢为主的偏身瘫痪，可伴随偏身麻木、偏盲、失语、失用、忽视等神经系统症状；②体格检查可发现偏身肢体肌力下降，可伴随偏身感觉障碍，同向性偏盲、失语等神经系统定位体征；③头颅CT或/和头颅磁共振提示纹状体内囊区域新发缺血性梗死灶，病灶直径≥2 cm；④排除病毒性脑炎，中毒性脑病，代谢性脑病、静脉窦血栓等非动脉源性病变。

1.3 入组/纳入标准。①临床诊断符合内囊纹状体梗死的诊断标准；②年龄大于18岁，小于80岁；

1.4 排除标准。①一般情况差，合并肿瘤、结核等严重消耗性疾病；②严重的心、肺功能不全；③严重肝功能疾病，肝功能不全，脾功能亢进；④有严重的出血倾向或血液系统疾病，血小板≤80×109/L，凝血功能APPT时间延长；⑤全身未控制的感染；⑥原发性或继发性凝血功能异常；⑦不能耐受抗凝治疗（反复牙龈出血、消化道出血等）；⑧未控制的严重高血压，收缩压＞180 mmHg；⑨既往脑出血或蛛网膜下腔出血病史。

1.5 研究材料（包括设备、试剂、药物等来源及规格型号、数量等）。低分子肝素：海南同盟5000 U/支

1.6 操作方法。常规治疗组采取阿司匹林100～300 mg或/和氯吡格雷75 mg抗血小板聚集，辛伐他汀或阿托伐他汀降脂及改善循环，营养神经，脑保护等治疗，抗凝组将在常规治疗基础上加用低分子肝素（5000 U，一天1-2次，连续使用7～14天）。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效评价：对每一位入组临床患者在治疗前、治疗后14天行神经功能缺损评分（NIHSS评分），90天进行MRS评分。NIHSS评分共15个指标，分值为0～42分，分值越小，代表患者的缺损程度越轻。本研究根据全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准，评价疗效：基本痊愈：评分减少91%～100%；显著进步：评分减少46%～90%；进步：评分减少18%～45%；无效：评分减少17%以下或增加。基本痊愈、显著进步及进步均视为治疗有效（3）。采用改良Rankin评分（mRS）评估患者的生活能力（远期良好预后），分值0～5，得分越低表示生活自理能力越好，反之越差。治疗3个月mRS评分≤2分提示远期预后良好，≥3分提示远期预后不良（4）。

1.7.2 不良反应：包括牙龈出血，结膜出血，皮下出血，消化道出血，颅内出血，死亡等情况。

1.8 数据统计处理方法/统计学方法。应用SPSS 19.0统计软件进行进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料采用率表示，行卡方检验及秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗凝组与对照组治疗效果比较。两组患者治疗14天结果显示，抗凝组总有效率90.00%，常规治疗组总有效率70.00%，抗凝治疗组总有效率高于常规治疗组，两组间比较有统计学差异（P=0.017，P＜0.05），见表1。两组患者治疗90天mRS评分0-2分比例，抗凝组93.33%，常规治疗组70%，对比分析，抗凝治疗组远期良好预后率明显高于常规治疗组（P=0.042，P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗后疗效比较（n，%）

表2 两组患者治疗3个月mRS评分对比

2.2 抗凝组与对照组不良事件比较。在不良反应方面，抗凝组出现2例牙龈出血，1例皮下出血，对照组由1例牙龈出血，1例皮下出血和1例结膜出血。两组患者都没有出现消化道出血，颅内出血及死亡等严重不良事件[4]。

3 结论

纹状体内囊梗死患者在常规治理基础上加用低分子肝素抗凝治疗能改善患者14天神经功能和远期预后[5]。

4 讨论

急性脑梗死抗凝治疗在临床中一直存在很大的争议，2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中明确指出，对大多数急性缺血性脑卒中患者[6]，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，抗凝药治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消[7]。普通肝素的强大的抗凝血酶的作用是导致出血的主要原因，由于低分子肝素主要表现为抗FXa作用，抗凝血酶的活性作用相对较弱，不仅能够达到抗凝效果，同时可以减少肝素所致的出血等不良反应。本研究针对纹状体内囊梗死患者使用低分子肝素抗凝治疗，结果显示，低分子肝素抗凝治疗联合常规治疗可以改善患者近期神经功能和远期预后[8]。与内囊纹状体梗死的发病机制密切相关[9-10]。纹状体内囊梗死发病机制主要为栓塞和低灌注，部分是原位血栓形成或其他孤立的MCA异常[11]。低分子肝素的较强抗凝效果，可以减少血栓的形成及促进血栓溶解，改善脑灌注，从而达到阻止脑梗死患者临床症状早期加重，促进患者神经功能缺损症状改善，改善患者远期预后。同时本研究同时存在一定的不足，临床样本量偏小，下一步我们将扩大样本量，对纹状体内囊梗死进行病因分组，进一步验证抗凝治疗在该类特殊类型脑梗死患者中的治疗价值。