升降散合黄连解毒汤治疗热郁火毒型急性肾衰竭疗效观察

高彦彦，李连朝，卞树森

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

急性肾衰竭(ARF)为各种原因导致的急性少尿或无尿、含氮代谢废物排出急剧减少，迅速出现氮质血症，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并由此出现一系列各系统功能变化的临床综合征，属于临床危急重症之一。ARF在临床上较为常见，由于该病发病急骤、病变迅速、病情凶险、后果严重，故早期诊断和及时有效救治对改善患者预后十分关键，若病情严重或救治不及时则往往遗留慢性肾功能不全甚至致死[1]。相关文献报道称，ARF临床病死率高达40%～71%，对于病情复杂、年老体弱、并发多脏器功能衰竭患者的病死率更高[2]。目前临床治疗ARF均以血液透析作为主要治疗手段，一般均可取得良好的疗效，可在短期内改善患者肾功能、促进代谢毒素排出，在很大程度上降低了病死率,但仍有部分病情严重的患者单纯通过血液透析治疗疗效欠佳，病死率仍高达25%以上[3]。近年来中医在急性危重病的治疗中开始崭露头角，通过辨证论治大大提高了危急重症的临床救治率，同时也弥补了现代医学的不足。我院近年来采用中西医结合疗法治疗ARF取得了较为可喜的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合西医急性肾衰竭的诊断标准：48 h内血肌酐(SCr)升高的绝对值≥26.5 μmol/L，或SCr较前一次升高50%，或持续6h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)；②符合中医关于“关格”“癃闭”疾病诊断中“热郁火毒型”的辨证标准[4]，主要表现为尿量急骤减少甚至闭塞不通，发热不退，口干欲饮，头痛身痛，烦躁不安，舌质红绛、苔燥黄，脉数有力；③年龄20～65岁；④有较明确的诱因引起的ARF；⑤患者知情同意本研究实验内容，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①具有严重出血倾向或合并严重贫血者；②休克或收缩压低于10.7 kPa者；③并发严重心律失常或有心功能不全者；④恶性肿瘤患者；⑤颅内出血或颅内压增高者；⑥精神障碍、意识功能障碍或其他因素造成不能配合本研究内容者。

1.3一般资料 选取2018年6月—2019年12月河北省沧州中西医结合医院收治的90例ARF患者作为研究对象，均符合上述纳入及排除标准，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。按照随机平行分组法随机分为2组：观察组45例，男35例，女10例；年龄38～58(48.6±6.8)岁；诱发原因：农药中毒23例，药物及食物中毒11例，肾实质性疾病8例，其他3例。对照组45例，男33例，女12例；年龄35～61(47.8±7.2)岁；诱发原因：农药中毒21例，药物及食物中毒13例，肾实质性疾病7例，其他4例。2组患者年龄、性别、诱因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组：及时清除引起ARF的病因，对于中毒患者给予洗胃、清除毒素，使用毒物中和剂，及时纠正血容量，改善微循环，做好饮食管理，防治感染，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，并给予对症治疗等。采用威高日机装(威海)透析机器有限公司生产的DBB-27血液透析机对患者实施间歇性血液透析治疗，血流速度200～260 mL/min，透析时间为4 h/次，2次/d。观察组：在上述治疗基础上给予中药升降散合黄连解毒汤治疗，方药组成：僵蚕10 g、蝉蜕10 g、片姜黄12 g、酒大黄15 g、黄连10 g、黄芩15 g、黄柏10 g、炒栀子10 g。随症加减：热结肠腑、大便干结者改用生大黄，加枳实；胃失和降、恶心呕吐者加姜半夏、陈皮、竹茹；烧伤患者加玄参、麦冬、生地、丹皮、白茅根；中毒患者加白花蛇舌草、半边莲、生甘草。上述药物水煎300 mL，分早晚2次服用，每日1剂。2组患者疗程均为4周。

1.5观察指标

1.5.1中医症状评分 对2组患者治疗前后中医症状进行评估，观察内容包括小便不利、发热、头身疼痛、烦躁不安，按照病情严重程度分别记为0分(无症状)、2分(症状轻或偶尔出现)、4分(症状重而间断出现)、6分(症状显著或持续出现)，得分越高表明中医症状越明显[5]。

1.5.2肾功能及炎性因子指标 分别于治疗前后采集2组患者空腹外周静脉血5 mL，分离血清，测定2组患者肾功能指标[SCr、尿素氮(BUN)、微球蛋白(β2-MG)]和炎性因子[白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)]水平。试剂均由武汉默沙克生物科技有限公司提供，操作均完全按照说明书执行。

1.5.3临床疗效 参考文献[6],结合患者症状体征变化制定疗效评定标准。临床治愈：血SCr、BUN恢复正常范围，中医症状评分改善≥50%，临床症状体征消失；显效：血SCr、BUN改善≥70%但未恢复正常，中医症状评分改善≥30%，临床症状体征明显改善；有效：血SCr、BUN改善≥50%但未恢复正常，中医症状评分改善≥20%，临床症状体征有所改善；无效：未达到上述任一条标准者。总有效率(%)=(临床治愈+显效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组间组内比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1中医症状评分比较 2组患者治疗后各项中医症状评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，同期组间比较观察组较对照组降低更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组热郁火毒型急性肾衰竭患者治疗前后中医症状评分比较分)

组别例数头身疼痛治疗前治疗后tP烦躁不安治疗前治疗后tP观察组454.85±0.981.26±0.963.574<0.054.69±1.051.16±0.744.625<0.05对照组454.91±1.023.31±1.053.120<0.054.70±1.212.85±1.103.396<0.05t1.2513.5241.0453.235P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2肾功能指标比较 2组患者治疗后SCr、BUN、β2-MG水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，同期组间比较观察组较对照组降低更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组热郁火毒型急性肾衰竭患者治疗前后肾功能指标比较

2.3炎性因子水平比较 2组患者治疗后IL-1、IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，同期组间比较观察组较对照组降低更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组热郁火毒型急性肾衰竭患者治疗前后炎性因子水平比较

2.4临床疗效比较 治疗4周后，观察组总有效率明显高于对照组(2=15.206，P<0.05)。见表4。

表4 2组热郁火毒型急性肾衰竭患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

ARF是继发于休克、创伤、严重感染、溶血和中毒等病因的急性肾功能损伤的综合征，导致BUN、SCr迅速升高，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及急性尿毒症症状，其最常见的病理改变为急性肾小管坏死。ARF的发病机制十分复杂，有多种因素参与。现代研究证实，肾微循环障碍、肾缺血及弥散性血管内凝血是引起ARF的三大主要病理机制[7]。由于各种应激性刺激造成肾小管损伤，使近端肾小管再吸收功能降低，引起肾释放及血管紧张素Ⅱ升高，肾小球前小动脉收缩，肾小球滤过率持续性下降，从而引起ARF[8]。同时在各种原因引起的休克状态下，机体为了保证心脑等重要器官的血液供应，会收缩末梢动脉包括肾动脉血管，从而造成调节性肾血流量减少而发生肾缺血。另外，各种原因导致机体血压下降，组织血流量急剧减少，脏器组织细胞大面积缺氧，促使机体释放凝血活酶及乳酸累积，使机体血液呈高凝状态，加上各种毒素、酸中毒等作用加重了血管内皮细胞损伤，最终导致肾微血管凝血及血栓形成，诱发ARF[9]。少尿与无尿是临床诊断ARF的重要线索与指征，此时尿比重降低、尿钠升高往往超过40 mmol/L、尿渗透压低于350 mmol/L、尿肌酐与血肌酐比值降低，这些变化均与肾小管急性损伤有关[10]。对于ARF的治疗，液体控制、纠正机体电解质平衡紊乱为重要的基础治疗手段，而血液透析疗法的出现则为抢救危急重症ARF、短期内改善机体代谢水平、缓解中毒症状提供了可能。有研究证实，对ARF及时行血液透析可有效清除体内过多水分，降低容量负荷，清除尿毒症毒素，减轻全身中毒反应，纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定机体内环境，促进肾损伤细胞的及时修复和再生，改善患者预后[11]。

ARF属于中医“癃闭”“关格”“水肿”等范畴。《景岳全书》所说：“小便不通是为癃闭，此最危急症也。水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”该病可见于任何年龄，是临床常见危急重症，若不能早期诊断、及时治疗，则往往贻误时机而致死亡。中医学认为，该病发生多与外感六淫疫毒、饮食不当、中毒、失血失液等因素有关[12]。外感六淫疫毒，邪热炽盛，肺热壅滞，膀胱湿热，损伤肾络，气化失司可见少尿、血尿等，而严重外伤、大面积烧伤、大量失血等可导致阴血亏耗、水化无源从而导致癃闭。本病的病位在肾，但涉及肺、脾胃、三焦、膀胱等多个脏器。主要病机为火热邪毒壅滞三焦，导致水道不利，以实热居多[13]。从温病学角度看该病，可认为温毒之邪(中毒、烧伤等)直中气血，从而出现高热烦躁、口渴欲饮、小便点滴不通或量极少而灼热、大便秘结、舌质红绛苔燥黄、脉数等气血两燔之症，此时应宣解郁热、清热解毒，即辛凉、苦寒并用，以清解宣透体内热毒。实践证实，这种清宣热毒的方法较单纯的清热解毒法疗效理想，且不易遗留后遗症。本研究观察组患者使用升降散合黄连解毒汤治疗热郁火毒型ARF，方中僵蚕、蝉蜕清宣郁热，使热毒从体表而解，姜黄、大黄清泻热毒，使毒邪从二便而解，黄连解毒汤一派苦寒之品，可起到直折热毒的作用，二方合用可使热毒分消走泄，在较短时间内改善中毒症状、减轻热毒对机体产生的影响，从而缩短病程、提高治疗效果。现代药理研究证实，升降散复方具有解热降温、抗菌消炎、免疫调节、抗过敏、抗惊厥、镇静安神等多重作用[14]；黄连解毒汤复方具有抗内毒素、抗凝、调节免疫、抗炎抗病毒等多重作用，其可有效提高组织器官的耐缺氧缺血能力，降低肌酐含量，抑制血管紧张素Ⅱ及炎性因子的表达，具有改善内皮依赖性舒张血管作用，从而有效保护患者的肾功能[15]。

本研究结果证实，2组患者治疗后各项中医症状评分及SCr、BUN、β2-MG、IL-1、IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显降低，且观察组均明显低于对照组，观察组总有效率明显高于对照组。提示联合升降散、黄连解毒汤治疗ARF患者的疗效明显优于单纯血液透析，可明显减轻症状和肾小管损伤，改善肾小管功能，且具有良好的抗炎作用，值得临床辨证应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。