可视双腔支气管导管在大咯血抢救中的运用

熊振天， 张齐龙，王 玉，陈世彪

咯血是指喉以下任何部位的出血，经口腔或鼻腔流出，是一种呼吸系统的常见病[1]。根据国内专家共识，临床上将24 h内咯血量超过500 ml或1次咯血量超过100 ml定义为大咯血[2]。大咯血是一种极为凶险的临床急症，除急性大量出血外，还易导致呼吸道的堵塞，缺氧甚至窒息，死亡率极高。大咯血的抢救方法有很多，但是当大咯血导致窒息或呼吸衰竭之时，有效方法就是双腔支气管导管插管和机械通气，因双腔支气管导管可以隔离双肺，避免血液及分泌物流入健侧（健侧即健康的一侧）引起的感染或窒息[3]。然而，传统双腔支气管导管往往需要借助纤维支气管镜进行引导并定位，不仅需要富有经验的高年资麻醉医生来进行操作，而且费时耗力，这在抢救之时就显得极其不适合[4]。可视双腔支气管导管作为一种新型双腔支气管导管，可通过外接显示器显示插管以及定位导管的全过程，操作简便且耗时短，更适用于抢救大咯血所致的窒息[5]。我院应用可视双腔支气管导管抢救窒息性大咯血8例，取得满意效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本报道共8例患者，男5例，女3例，年龄33～75岁，其中肺结核并咯血4例，支气管扩张并咯血2例、尘肺并咯血1例、肺大泡并咯血1例。8例患者咯血量均≥500 ml/24 h或≥100 ml/次，符合大咯血的诊断标准[2]。都为急性大咯血并伴有极度呼吸困难，意识障碍，口唇及颜面部青紫等症状，并且脉搏血氧饱和度（Pulse Oxygen Saturation，SpO2）远远低于正常值(＜90% )，初步诊断为大咯血伴窒息。

1.2 方法 我院为结核病专科医院，面对大咯血急症，理应优先于手术室或重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）等相对设施完善的地点对患者进行插管抢救，但大咯血可能随时诱发窒息、休克等严重并发症，进而导致患者死亡。为保障患者安全，本文所有患者的插管抢救均于病房进行。一旦遇到大咯血患者，除病房内配置的相应监护、抢救时需要的吸引器等相关设备，还需1名经验丰富的高年资麻醉医生和1～2名随配医护人员。其中1名随配医护人员负责配合扣面罩操作、纤维支气管镜和可视双腔支气管导管等准备工作；另1名随配医护人员负责开启中央吸引和呼吸机的连接。

所有患者立即进行心电监护，监测血压（Blood Pressure，BP）、心率（Heart Rate，HR）、心电图（Electrocardiogram，ECG）和SpO2等。采取患侧在下半斜卧位，头低并偏向一侧，吸除口咽部及鼻腔内血液及分泌物，如咯血量过大，无法清除口腔中的血液，需边吸引、吸氧，边行插管操作。如患者基础情况较好，血氧及血压经过以上处理能稳定在相对高的水平，则等待患者情况相对好转，咯血间歇期时，缓慢泵注镇静镇痛药物如咪唑安定，瑞芬太尼等，待患者反射减弱后行插管操作。如咯血量过大，持续吸引下无法清除口腔中的血液或下呼吸道有血凝块形成，血氧及血压持续下降，无法维持，则立即行气管插管操作。由助手在口腔内持续吸引的同时，借助困难喉镜尽力暴露声门后，常规手法将可视双腔支气管导管插入声门，取出管芯后，直接在可视双腔支气管导管的视频监视器下, 将该双腔管的左侧管送至患者的左主支气管内，当蓝色套囊刚通过患者隆突水平时，将该套囊注气，明确该蓝色套囊在监视器下呈现“半月”形或“C”形，即可确定为双腔管定位准确。如摄像头前端被血液粘附，可通过后端冲洗孔进行冲洗。

所有患者均直接插管，烦躁不安的患者可静脉缓慢泵注咪唑安定或瑞芬太尼，如极度烦躁，无法配合操作或面罩通气失败，给予肌松药尽快经口插管。插管成功后，可依据肺部听诊或纤维支气管镜再次确认双肺分隔良好后，连接呼吸机，接着一边机械通气，一边利用使用吸痰管分别吸净口腔分泌物以及双侧肺积血，尽快找出出血部位，使用冰盐水加肾上腺素通过纤维支气管镜或直接从导管口反复注入，冲洗后吸净。如若咯血量过大无法吸净，可对出血侧导管行暂时夹闭, 同时对健侧肺予以机械通气，开放静脉，积极扩容，静注垂体后叶素，防治失血性休克等，最后按照患者的实际情况采取后续治疗。

3 讨 论

根据患者的影像学表现显示，病灶累及双肺8例（100%）；主病灶在右侧4例，其中多发病灶1例、右上肺3例；主病灶在左侧4例，其中左上肺3例，左下肺1例。见图1。

图1 患者的影像学表现

本文报道中患者的可视双腔支气管导管型号为35 F或37 F左双腔支气管导管，平均插管时间为8.68±1.34min，见图2。抢救不成功的患者中有1例抢救过程中因窒息而导致心脏停搏；1例由于心肺功能极差且出血迅猛，在开始插管时就已心跳呼吸停止，其余6例患者行支气管动脉栓塞治疗及药物等均止血成功，成功率达到75%；4例肺结核合并空洞的患者情况稳定后行剖胸探查术。

大咯血是常见急症，发病急，临床病死率达50%以上，可由多种系统性疾病引起，主要的肺部疾病有肺结核，支气管扩张，毁损肺以及支气管肺癌等。急诊大咯血常常导致窒息，在分秒之间对患者的生命构成威胁[6]。由于咯出的血液中往往混有痰液，而大量的血液还可能存在肺中，所以在临床工作中，患者的体症如失血缺氧表现得可与咯血量不完全相符。因此，大咯血也不应直接用简单的咯血量进行定义，任何危及生命以及可能致气道阻塞和窒息的任何咯血都可称为大咯血。大咯血的治疗分内科保守治疗，包括体位引流及药物治疗，以及非内科治疗，包括支气管动脉栓塞术，气管镜下止血以及手术治疗[7]。急性大咯血送诊时往往情况危急，存在失血性休克及缺氧甚至窒息症状，传统临床方法是采用单腔气管插管，帮助畅通气道，同时吸除血液和分泌物行辅助通气。然而，大咯血时大量血液由患侧肺进入健侧肺泡，另外气管及肺内血块及分泌物未咳出，容易引发支气管痉挛，不能充分保护健侧肺并保证有效的肺泡通气，导致患者呼吸衰竭，造成顽固性的低氧血症[8]。相对于单腔气管插管，双腔支气管插管及时插入双腔支气管导管不仅能迅速清除气管及肺内的血液及分泌物，而且还能隔绝了病变侧肺与健侧肺，使患者能保持良好的正常氧合，保障患者安全[9]。

由此可见，双腔支气管导管在抢救大咯血伴窒息的患者时，是至关重要的一种方法。插管成功后两肺的明确分隔，则是大咯血后止血与通气的关键，然而传统方法无法即时定位且大量耗时，在抢救之时多有不便。现如今的可视双腔支气管导管在两个管腔分叉区域安置有摄像头，视频器接口可以连接外部的监视器，通过显示器显示气管插管以及定位的全过程，不仅部分替代传统纤维支气管镜在定位过程中的功能，还具有在隆突附近持续监测的特殊效果，能及时发现因操作导致的导管移位。总而言之，可视双腔支气管导管不仅能即时地定位，而且花费的时间明显少于使用普通双腔支气管插管花费的时间，为抢救赢得时间，还能减少插管所带来的气道损伤，极大地提高了安全性与有效性，可作为大咯血抢救的首选方法。

图2 可视双腔支气管导管

大咯血病人插管时机应尽量选择在咯血量相对较少时或非急性期，如咯血窒息时，尽量先吸引口咽部血液，面罩保证通气[1]。遇到困难插管时，选择的镇静药物需要慎重，浅镇静的同时尽量保留自主呼吸，以便于血块的咯出。吸痰，插管动作应柔和，防止引发进一步的大咯血。大咯血病人的口咽部粘附血液，常伴有因缺氧导致的烦躁，患者的张口度较小，同时视野相对较差，可视喉镜使用起来并不方便，因此困难喉镜或者可视光棒应成为辅助插管的首选方法。由于大咯血病人往往在两肺存在大量淤血未排出，使得普通双腔支气管导管的定位增加了难度，插管时间相应延长[3]。在临床上双腔支气管导管常用的定位方法是听诊定位法以及纤维支气管镜定位法。听诊法定位是通过比较左肺上叶呼吸音，左肺下叶呼吸音，右肺上叶呼吸音，确定蓝色套囊位置，由于大咯血病人的两肺组织容易有淤血残留，呼吸音常不清晰，淤血堵塞叶支气管，影响相应肺叶通气，容易误导听诊。纤维支气管镜定位是将纤维支气管镜由主管伸入，将导管位置移动至蓝套囊后缘和隆突平行处，但遗憾的是，由于导管内壁附着血液，伸入导管内时，纤维支气管镜的前端容易被血液覆盖，影响视野。而可视双腔支气管导管可弥补以上的弊端，首先，可视双腔支气管导管摄像头的前端安装有防雾防水保护层，液体物质很难停留在镜头表面，可以为操作者提供清晰的视野；其次，冲洗管开口在摄像头后约0.5 cm，用向镜头端的冲洗系统推注少量生理盐水1 ml左右冲洗镜头，从中喷射出的水流可对镜头前的镜片进行冲洗，防止血液及分泌物附着；最后，如若分泌物过多或者凝血块过大，可以插入吸痰管吸引之后再推进可视双腔支气管导管。由于良好的操作视野，结合套囊压力测压法，操作者可以在短时间内进行快速定位，有效确切地隔离双肺，保障通气安全。

综上，可视双腔支气管插管是大咯血抢救的有效方法之一，安全性高、疗效确切，即使在经验不足的低年资麻醉医生操作过程中具有相同的优势，值得临床进一步探究后推广应用。