SpyGlass DS胆道镜在肝内胆管结石中的应用分析

孙明，王宏光，王曼彤，郭庆梅，陶丽莹，刘时助，郭享

（吉林市人民医院消化内镜中心，吉林吉林132001）

肝内胆管结石是一种常见的胆管结石，属于难治性疾病，可引起良性胆道疾病，甚至导致患者死亡，因病变范围广、病情反复且复杂、结石术后残留率和复发率高、并发症多，寻求“祛除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗方法是临床医务工作者的共同目标[1-2]。随着内镜技术的不断发展，多种技术被广泛应用于临床，如：内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和经口直接胆道镜（peroral direct cholangioscopy，PDCS）取石术等[3]。SpyGlass DS胆道镜的问世成功克服了第一代胆道镜图像清晰度差、光纤易受损及安装复杂的问题。SpyGlass DS胆道镜属于软质胆道镜，有图像清晰、可在工作管道直视下激光碎石、前端光纤较软、即插即用的优点[4]，能提高肝内胆管结石疾病的诊治成功率。目前，国内外SpyGlass DS胆道镜应用于肝内胆管结石治疗的相关报道仍较少。本研究回顾性分析吉林市人民医院消化内镜中心采用SpyGlass DS胆道镜诊断和治疗的35例左右肝内胆管结石患者的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月－2019年6月吉林市人民医院消化内镜中心经CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）确诊为肝内胆管结石的35例患者，均应用SpyGlass DS胆道镜辅助检查和碎石取石治疗。其中，男19例，女16例，年龄46～85岁，平均（66.8±11.4）岁。纳入标准：①影像学确诊为Ⅰ级和Ⅱ级肝内胆管结石的患者；②年龄和性别不限；③合并严重脏器功能障碍，无法耐受外科手术者；④自愿接受诊治，并于术前签署知情同意书。排除标准：①Ⅲ级或以上肝内胆管结石；②既往有肝脏部分切除术病史；③既往患有肝脓肿者。

1.2 器械

Pentax ED-3270TK 4.2 mm电子十二指肠镜或Fujifilm SU-9000超声内镜系统、ERCP相关附件（乳头括约肌切开刀、导丝、扩张球囊、碎石取石网篮和双猪尾支架等）、Boston Scientific SpyGlass DS胆道镜及相关附件（SpyScope DS成像导管、SpyBite活检钳等）、ERBE高频电外科系统VIO 200D和德国U100 Plus激光碎石系统等。

1.3 治疗方法

SpyGlass DS胆道镜诊治肝内胆管结石过程见图1。患者在静脉全身麻醉状态下，取左侧卧位，结合影像学图像先进行超声内镜检查，判断肝内胆管结石的位置、大小和数量等，将十二指肠镜经口进镜至十二指肠乳头处，用乳头括约肌切开刀携带导丝行胆管插管，插管成功后留置导丝，再切开和扩张乳头括约肌。安装SpyGlass DS胆道镜成像导管的手柄部分，将成像导管经十二指肠镜工作孔道插入胆管，用灭菌水对胆总管进行灌洗，使视野清晰，将SpyGlass DS胆道镜成像导管推送至左右肝内胆管结石部位，直视下观察结石形态、大小和是否存在嵌顿，对于巨大结石、嵌顿结石或铸型结石进行拍照。通过工作管道插入U100 Plus激光碎石光纤至结石表面行激光碎石，灭菌水灌洗泥沙样结石后，用取石网篮将剩余的结石取出。再次在SpyGlass DS胆道镜直视下观察肝内胆管无结石残留后，于十二指肠乳头开口处应用双猪尾支架行内引流治疗或鼻胆管引流治疗。结石取净标准为二代子母胆道镜进入胆总管和左右肝管及其分支观察不到结石残留。

图1 SpyGlass DS胆道镜诊治肝内胆管结石过程Fig.1 Diagnosis and treatment of intrahepatic bile duct stones by Spyglass DS choledochoscopy

1.4 术后处理及观察指标

术后禁食水，对症治疗（补液、抑酸和抗感染），观察患者有无发热、腹痛、腹胀、呕血和黑便等症状。术后1、3和7 d复查血常规、肝功能和淀粉酶，无明显症状且化验结果呈好转趋势者则可出院。患者术后3个月行超声内镜检查，若无结石残留，可拔除留置支架。

2 结果

2.1 肝内胆管结石的位置

35例肝内胆管结石患者中，左肝管结石16例（图2A和B），其中Ⅰ级肝胆管结石12例，Ⅱ级肝胆管结石4例；右肝管结石12例（图2C和D），其中Ⅰ级肝胆管结石9例，Ⅱ级肝胆管结石3例；左右肝管多发结石7例（图2E和F）。

图2 肝内胆管结石位置Fig.2 Location of intrahepatic bile duct stones

2.2 SpyGlass DS胆道镜的诊断和治疗

35例患者中，经SpyGlass DS胆道镜直视下诊断为肝内胆管结石34例；另1例患者行MRCP检查，提示胆总管和肝门部胆管不均匀信号充盈缺损，继发肝内胆管扩张，但实际诊治过程中，因肝门部狭窄无法将胆道镜光纤前端继续插入，无法直视下诊断是否存在肝内胆管结石。SpyGlass DS胆道镜诊断率为97.14%（34/35），对于该肝门部狭窄患者给予胆道镜下直视活检，病理结果提示：肝门部胆管纤维组织中见异型增生的腺体和癌变（图3），给予射频消融治疗。其余34例肝内胆管结石患者均在SpyGlass DS胆道镜下将导丝留置于病变所在位置，位置良好且结石较小者直接用网篮或球囊取出，结石较大、嵌顿或铸型结石则采用直视下激光碎石，联合灭菌水灌洗或机械碎石后用网篮取出，术后留置支架，术中无并发症发生。一次性取石成功率为85.71%（30/35）。

图3 ERCP联合SpyGlass DS胆道镜诊治肝胆管多发结石和肝门部胆管狭窄的过程Fig.3 ERCP combined with SpyGlass DS choledochoscopy for the diagnosis and treatment of multiple hepatobiliary stones and hilar bile duct stricture

2.3 术后并发症发生情况

35例肝内胆管结石患者术后不良事件发生轻微，无消化道出血发生。3例（8.57%）患者有上腹部疼痛：1例（2.86%）患者出现高淀粉酶血症，血清淀粉酶高于正常值的3倍，且无发热、呕血等症状，未予特殊处理，3 d后恢复正常；1例（2.86%）患者术后出现急性胰腺炎，予以禁食和抑制胰酶后缓解；另1例（2.86%）患者伴有发热，出现术后胆管炎，给予抗炎对症治疗后缓解。

2.4 术后随访

术后3个月行超声内镜复查。其中，结石较大或嵌顿的5例患者出现结石残留，一次性取出残余结石率为14.28%（5/35），再次在SpyGlass DS胆道镜直视下行二次激光碎石取石，成功取净结石。

3 讨论

肝内胆管结石的治疗较困难，国内有研究[5]指出，肝内胆管结石若第1次处理不当，术后残石率可高达20%，复发率可高达70%，严重者需要反复多次手术。肝内胆管结石的传统治疗方法有胆肠吻合术、胆总管切开取石术、肝切除术、保留Oddi括约肌的肝门部胆管狭窄成形皮下盲袢埋置术、经皮经肝胆道镜碎石取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）等。随着超级微创技术的发展和高端设备的研发，ERCP和EST已广泛应用于胆总管结石和部分肝内胆管结石的治疗[6]，胆道镜的光纤可直接进入Ⅳ级以上的肝内胆管行直视下治疗[7]。

有研究[8]表明，14例病例经过ERCP和EST取石后，再接受PDCS治疗，诊治成功率为85.7%，41.7%的患者发现残余结石并完全取出，58.3%的患者未发现残石，仅1例由于吻合口狭窄出现结石复发。本研究在术前首选超声内镜检查来确定肝内胆管结石部位，再行ERCP联合SpyGlass DS胆道镜直视下碎石取石，由于SpyGlass DS胆道镜的光纤前端长约3.5 mm，可以插入至肝内胆管，且图像处理系统较第一代胆道镜更先进，使图像更加清晰，操作部位更加灵活，随着工作管道的扩张，可给予术者一个更便利的操作空间，以达到肝内胆管结石的精准治疗[9-10]。目前，SpyGlass DS胆道镜主要应用于难治性胆道结石、胆道良、恶性狭窄等疾病的治疗，而应用于肝内胆管结石的相关报道非常罕见[11-12]。

SUZUKI等[13]对日本近40年的肝内胆管结石病例进行研究，发现肝部分切除术的残石率和结石复发率为7.0%和0.0%，ERCP取石的残石率和结石复发率为51.5%和25.0%，PTCSL的残石率和结石复发率为17.1%和11.4%。本研究回顾性分析ERCP和EST联合U100 Plus激光治疗Ⅰ级和Ⅱ级肝胆管结石，诊断率为97.14%（34/35），一次性取石成功率为85.71%（30/35），并发症发生率为8.57%（3/35）。因SpyGlass DS胆道镜光纤前端可插入病变部位，可精准评估肝内胆管结石的大小、数量、位置和形状，对于较小的结石可通过导丝引导将结石灌洗冲出，对于较大或嵌顿、铸型结石可在激光碎石后再灌洗取出。本研究中，1例伴有肝门部狭窄的患者通过SpyGlass DS胆道镜直视下靶向活检，病理证实为胆管癌，指导患者进行射频治疗，提高了患者的诊治率。美国一项多中心研究[10]表明，44例患者经胆道镜直视下活检，成功率为97.7%，诊断恶性肿瘤的敏感度及特异度为85.0%和100.0%。可见，SpyGlass DS胆道镜不仅可以应用于肝内胆管结石的治疗，还可应用于胆管癌的诊断和治疗中，同时可以降低肝内胆管结石的残存率及复发率。本研究中，SpyGlass DS胆道镜主要应用于Ⅰ级和Ⅱ级肝内胆管结石的诊治，未纳入Ⅲ级或以上肝内胆管结石。

本研究中，患者于3个月后行超声内镜复查，发现5例存在结石残留，一次性结石取出残余率为14.28%（5/35）。分析结石残留的原因可能是：①由于结石较大或嵌顿，且质地较硬，经激光碎石后进行灌洗，只能将部分结石取出，因考虑操作时间较长，若同时尝试取出剩余中心部分的坚硬结石，并发症发生率会较高，遂留置支架3个月后再行取石；②由于患者年龄较大，基础状态欠佳，操作时间不宜过长，为缩短操作时间，在激光碎石后留置支架以缓解症状，3个月后再行取石。

为了提高SpyGlass DS胆道镜治疗肝内胆管结石的诊治率、降低并发症发生率，笔者的建议是：①医生要熟练掌握ERCP操作，需要有大量疑难乳头插管的经验；②乳头切开后用10 mm的球囊扩张，子母胆道镜进入胆管及左右肝管时，轴向要与胆管平行；③操作过程中切忌时间过长、反复过度冲洗、不及时抽吸和手法暴力等情况；④左右肝管和肝内胆管结石在诊治过程中，可在超声内镜下测量乳头的大小，确定乳头切开的范围，从而预防因乳头切开导致的穿孔、出血和胰腺炎等并发症发生；⑤用U100 Plus激光碎石后灌洗冲出，尽可能地一次将结石取净；⑥对于合并胆管狭窄的病例，必要时行靶向活检，以便指导后续治疗。

综上所述，复杂肝内胆管结石的诊疗可考虑SpyGlass DS胆道镜下碎石取石术，能避免手术带来的风险及创伤。随着胆道镜技术的发展和超级微创理念的深入，将子母胆道镜用于多中心肝内胆管结石的治疗，值得临床推广。