内镜面罩与鼻导管吸氧用于高龄患者内镜逆行胰胆管造影监护麻醉的对比观察

孙庆蕊，宋丹丹

（1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁沈阳110016；2.解放军北部战区总医院麻醉科，辽宁沈阳110016）

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为目前公认的胰胆管疾病诊断的金标准。监护麻醉（monitored anesthesia care，MAC）因可减轻患者术中疼痛、术后恶心、呕吐发生率较低等，已广泛应用于ERCP术中[1-2]。在严密的监护下，丙泊酚也可安全用于老年患者ERCP的诊断和治疗中，但其可能发生呼吸抑制，是最大的安全隐患[3]。有研究[1]表明，在ERCP MAC中，镇静相关不良事件发生率最高的是低氧血症，尤其是高龄患者本身多伴有心肺并发症。本研究通过比较内镜面罩与鼻导管吸氧两种方法，探讨两者预防高龄患者ERCP MAC下低氧血症的效果，以提供一种安全有效的给氧方式，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院内镜中心2019年8月－2019年11月行择期ERCP术的高龄患者60例，按随机数字表法分为鼻导管吸氧组（C组）和内镜面罩吸氧组（M组），各30例。患者年龄≥70岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ级或Ⅲ级，Mallampati气道分级为Ⅰ级～Ⅲ级。M组和C组体重指数（body mass index，BMI）为（21.53±3.01）和（22.12±3.69）kg/m2，STOP-BANG评分为（2.52±1.33）和（2.67±1.15）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：自愿参加本试验，能配合完成整个试验过程者。排除标准：凝血功能障碍者；有未得到适当控制、可能威胁生命的呼吸循环系统疾病者（如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、失血性休克、急性呼吸道感染和哮喘发作期等）；肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留；患有精神疾病；对丙泊酚、鸡蛋、大豆或白蛋白过敏者。本研究经医院伦理委员会批准（NTCGHK2019-26），患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食8 h以上，禁水2 h以上。口咽部含服丁卡因凝胶行咽喉部表面麻醉，入室后监测心率（heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸频率（respiratory rate，RR）等生命体征，建立外周静脉通路，桡动脉穿刺置管并监测有创动脉血压（invasive blood pressure，IBP）。辅助患者摆左侧俯卧位，头侧向操作者并放置咬口器，取患者静卧2至3 min后的身体资料记录为诱导前（T0）基础生命体征值，通过鼻导管以3～5 L/min的速率给予预吸氧。在充分预吸氧后，先缓慢静脉推注舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg和丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、脑电双频指数（bispectral index，BIS）降至55～70和改良警觉/镇静（modified observer's assessment of alert/sedation，MOAA/S）评分为0后，持续静脉泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）和右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）以维持镇静深度。C组在诱导后继续使用鼻导管吸氧，氧流量为5 L/min；M组在诱导后改用内镜面罩固定于患者口鼻部，面罩通气延长头接麻醉机管道Y型接口，检查无气道梗阻、面罩或管道漏气后，以5 L/min的流速开放吸氧。

术中HR＜50次/min时，注射阿托品0.3 mg，可重复给药；如同时伴有血压下降且超过基础值30%，可静脉注射麻黄碱6 mg，必要时可重复给药。出现亚临床低氧血症（SpO2＜95%）时，可密切观察；当出现低氧血症（SpO2为75%～89%，＜60 s）时[4]，将鼻导管/麻醉机氧流量从5 L/min提高到8 L/min，同时抬下颌开放气道；出现严重低氧血症（SpO2＜75%或SpO2＜90%且＞60 s）则应立即采用内镜专用面罩正压通气，必要时嘱医师退出内镜，行气管内插管。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征，如：体动、呛咳和BIS等，每次可静脉追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。两组患者均于退镜时停药，M组撤除内镜面罩，给予单独鼻导管吸氧。待患者苏醒并能够正确回答问题，则送至麻醉后恢复室，待麻醉恢复（Aldrete评分≥9分）转送病房。整个过程由同一位资深麻醉医生与内镜医生实施。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标术中低氧血症发生率。

1.3.2 次要观察指标分别于诱导前（T0）、诱导后（T1）、进镜入咽部（T2）、置入十二指肠乳头（T3）、退镜（T4）和苏醒时（T5）记录患者的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、SpO2、RR和BIS；T0、术中每间隔15 min（诱导后到退镜）和T5时点抽取桡动脉血行血气分析；术中体动、呛咳、术后恶心、呕吐发生率；抬下颌的例数、面罩通气例数；麻醉医生、内镜医生和患者满意度；舒芬太尼、丙泊酚和右美托咪定用量；麻醉苏醒时间（停药到患者能正常对答的时间）和手术时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本组间比较使用t检验；组间等级资料使用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析，率的比较应用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点血流动力学和BIS比较

两组患者各时点MAP、HR、RR和BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；M组T1、T2、T3和T4时点SpO2明显高于C组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时点血流动力学和BIS比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

表2 两组患者不同时点血流动力学和BIS比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and BIS at different time point between the two groups（±s）

组别MAP/mmHg M组（n=30）C组（n=30）t值P值HR/（次/min）M组（n=30）C组（n=30）t值P值RR/（次/min）M组（n=30）C组（n=30）t值P值SpO2/%M组（n=30）C组（n=30）t值P值BIS M组（n=30）C组（n=30）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 110.53±17.32 111.23±13.39-0.18 0.862 84.97±12.20 87.80±9.71-1.00 0.324 84.27±13.03 89.17±13.18-1.45 0.153 86.90±14.09 93.17±14.01-1.73 0.089 90.40±13.00 91.97±15.54-0.42 0.673 82.67±13.80 85.83±8.96-1.05 0.296 81.37±15.97 76.13±12.40 1.42 0.162 72.90±14.46 72.37±15.75 0.14 0.892 71.00±13.65 69.37±12.88 0.48 0.635 71.43±12.39 70.13±15.40 0.36 0.720 68.63±14.02 65.73±11.47 0.88 0.384 67.60±9.91 65.67±8.50 0.81 0.421 18.63±4.41 19.63±3.59-0.96 0.339 17.40±4.84 17.07±5.53 0.25 0.805 18.40±5.23 17.50±4.71 0.70 0.487 19.20±5.16 19.07±5.71 0.10 0.925 19.37±4.79 19.80±4.35-0.32 0.715 19.13±3.33 19.67±2.68-0.68 0.497 98.73±1.39 98.10±1.69 1.59 0.118 99.43±0.86 97.50±2.50 4.00 0.000 99.40±1.00 97.40±2.40 4.21 0.000 99.40±0.62 97.33±2.86 3.87 0.000 99.33±0.48 98.47±1.38 3.24 0.002 97.83±1.18 97.83±1.72 0.18 0.861 96.07±1.74 96.00±1.78 0.15 0.884 50.93±7.29 51.03±6.96-0.05 0.957 59.13±6.24 58.27±5.80 0.56 0.579 62.37±4.81 60.37±5.49 1.50 0.139 64.40±6.63 64.23±4.20 0.12 0.908 92.10±1.94 91.60±1.67 1.07 0.289

2.2 两组患者低氧血症及相关不良事件发生情况比较

两组患者术中亚临床低氧血症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组低氧血症和抬下颌的发生率明显高于M组（P＜0.05），两组患者术中均未发生严重低氧血症，也无改气管插管者。两组患者体动、呛咳发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者低氧血症及相关不良事件发生情况比较例（%）Table 3 Comparison of hypoxemia and occurrence of related adverse events between the two groups n（%）

2.3 两组患者不同时点血气分析比较

两组患者诱导后15和30 min的动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO2）明显较T0增高、pH值明显降低（P＜0.05），M组患者动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明显较T0升高（P＜0.05），C组患者诱导后15 min的PaCO2明显较T0升高（P＜0.05）；M组患者诱导后15 min的PaO2明显高于C组（P＜0.05）；M组诱导后30 min的PaCO2明显较C组升高、pH值明显降低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时点血气分析比较（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

表4 两组患者不同时点血气分析比较（±s）Table 4 Comparison of blood gas analysis between the two groups at different time points（±s）

注：†与T0比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别PaCO2/mmHg M组（n=30）C组（n=30）t值P值pH值M组（n=30）C组（n=30）t值P值PaO2/mmHg M组（n=30）C组（n=30）t值P值T0诱导后15 min 诱导后30 min 苏醒35.50±5.24 36.63±5.29 0.83 0.408 50.10±7.34†47.20±6.52†1.32 0.194 52.62±7.44†41.17±4.45 3.33 0.006 39.90±3.64 38.60±5.33 1.10 0.274 7.47±0.04 7.46±0.05-1.04 0.303 7.34±0.05†7.35±0.05†0.32 0.751 7.30±0.07†7.38±0.03†2.52 0.027 7.42±0.04 7.41±0.04-1.14 0.261 112.90±42.86 119.76±36.40 0.67 0.506 80.03±12.23 80.13±16.00 0.03 0.978 250.28±71.37†184.42±99.22†-2.47 0.018 280.37±96.93†266.50±32.55†-0.33 0.744

2.4 两组患者围术期指标比较

两组患者手术时间、苏醒时间和麻醉药（丙泊酚、舒芬太尼、右美托咪定）用量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者围术期指标比较（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表5 两组患者围术期指标比较（±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

麻醉药用量组别手术时间/min 苏醒时间/min丙泊酚/mg 230.73±74.62 M组（n=30）37.73±7.17 14.20±4.96舒芬太尼/μg 5.70±0.88右美托咪定/μg 14.16±9.65 219.22±66.21-0.63 0.530 C组（n=30）t值P值36.80±6.73 0.32 0.752 14.30±5.24-0.10 0.924 5.47±1.38-0.78 0.438 12.28±8.43 0.80 0.425

2.5 两组满意度比较

M组内镜医生、麻醉医生和患者满意度明显高于C组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组满意度比较例（%）Table 6 Comparison of of satisfaction between the two groups n（%）

3 讨论

低氧血症在上消化道内镜检查过程中很常见，尤其是在ERCP术中[5-6]。分析导致低氧血症的原因：①由于MAC本身不需插管，且术中常用的镇静麻醉药物丙泊酚有扩张外周血管和加强呼吸中枢抑制作用，麻醉诱导后容易出现上呼吸道梗阻[5，7-8]；②术中通常需取俯卧位或侧俯卧位，此时患者胸腹部受压，从而影响呼吸运动[9-10]；③内镜医生与麻醉医生共用口咽通道，使麻醉医生无法有效控制呼吸，从而给气道管理带来困难[7，9]；④行ERCP术患者多为老年人，合并症较多，高龄是造成低氧血症的危险因素之一；⑤与一般内镜治疗相比，ERCP术操作时间更长，常需更深层次的镇静，发生低氧血症的可能性更高[11-12]。因此，为预防低氧血症，保证气道安全尤为重要。本研究通过对比分析内镜面罩与鼻导管在高龄患者ERCP中行MAC下吸氧，发现M组低氧血症发生率明显低于C组；两组其他镇静相关不良事件、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定用量、手术和苏醒时间比较，差异均无统计学意义；M组麻醉医生、内镜医生和患者满意度明显高于C组。

有文献[13]报道，在ERCP行静脉麻醉期间，常规鼻导管吸氧有助于降低低氧血症的发生率，但一旦出现呼吸抑制，其对呼吸道的控制性能非常差。尽管呼吸抑制有时比较短暂，在麻醉医生没有干预的情况下能够自行恢复，但若出现致命性的低氧血症，可能导致内镜医生退镜，需立刻给予面罩吸氧，从而影响ERCP的手术进程。因此，鼻导管吸氧对于低氧血症危险因素增多的患者来说是不够的。RIPHAUS等[3]研究表明，高龄（＞80岁）高风险（ASA分级≥Ⅲ级）行ERCP的患者在MAC下使用鼻导管吸氧，有12%的患者易发生呼吸抑制和低氧血症（SpO2＜90%）。

本研究采用新型内镜面罩，面罩中部硅胶膜上有两种孔径的操作孔，内镜可通过专用孔进入，且不影响面罩通气的紧闭性；面罩尾端通气口与麻醉机相连，可随时根据需要进行辅助呼吸，让内镜操作与供氧同步进行，降低了麻醉状态下呼吸抑制的风险，为ERCP检查和治疗提供了便利[14]，此新型面罩已成功应用于无痛胃镜和无痛纤维支气管镜检查中[14-15]。本研究显示，在不延长手术和麻醉时间的情况下，内镜面罩吸氧较鼻导管吸氧明显减少术中低氧血症的发生，且术中可维持较高的SpO2，其原因可能为：在进行内镜检查时，面罩给氧能保持较高的吸氧浓度，一旦出现低氧血症，可以对患者进行加压给氧，增加患者氧储备，从而减少或避免手术过程中低氧血症的发生。鼻导管和内镜面罩吸氧，患者均存在呼吸性酸中毒倾向。本研究显示，M组诱导后30 min的PaCO2明显高于C组，pH值明显低于C组，可见使用内镜面罩通气二氧化碳潴留的风险更高，但两组患者术中MAP、RR、HR和BIS都能维持在正常范围，且M组患者在苏醒（14.20±4.96）min后，呼吸性酸中毒即可改善。另外，用鼻导管吸氧，术中出现低氧血症时需要麻醉医生抬下颌以维持气道通畅，M组患者则可随时行辅助通气，降低了需要中断或停止ERCP术再行气道处理的概率，这可能是M组内镜和麻醉医生对满意度较高的原因。

综上所述，与鼻导管相比，使用内镜面罩可降低高龄患者ERCP行MAC发生低氧血症的概率，能维持患者较高的SpO2，但是随着手术时间的延长，可能会增加二氧化碳潴留的风险。因此，内镜面罩更适用于手术时间短的ERCP术中，且必须由经过培训的麻醉医生在严密的监测下进行。