血清25羟基维生素D水平与肝硬化合并细菌性腹膜炎发病及进展的关系

李冰瑶，安 娜

(四川省绵阳市中心医院检验科，四川 绵阳 621000)

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化失代偿期腹水患者常见的严重并发症，临床以发热、腹痛、腹部压痛或反跳痛等为主要症状，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一[1，2]。因此，早期识别肝硬化患者发生SBP的危险因素对SBP的预防和控制具有重要意义。肝纤维化的形成是肝硬化发展的重要环节，维生素D作为一种可调节细胞增殖分化、抗纤维化的脂溶性类固醇衍生物，在肝脏内羟化后形成的25羟基维生素D[25(OH)D]可影响肝纤维化形成及进展[3]。既往研究[4]表明，血清25(OH)D水平与脓毒血症、呼吸道慢性疾病等的发生率密切相关，血清25(OH)D水平越低，患者出现感染的风险越大。但目前有关血清25(OH)D水平与肝硬化患者发生SBP风险之间的关系研究报道较少。本研究分析了95例肝硬化腹水患者的临床资料，旨在探讨血清25(OH)D水平与肝硬化并发SBP发病及进展的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年7月至2020年7月我院收治的肝硬化腹水患者95例，纳入标准：①临床检查符合肝硬化的诊断标准[5]，且均经腹腔穿刺证实有腹水；②SBP组患者临床检查符合以下诊断标准：临床存在不同程度的腹痛、发热等症状，腹水多形核细胞比例>25%，细菌培养呈阳性，无腹腔感染[6]；③患者性别不限，年龄≥18岁；④患者均签署知情同意书，自愿参与；排除标准：①既往存在结核或结核性腹膜炎史患者；②存在其他部位感染患者；③合并其他恶性肿瘤、自身免疫性疾病或血液性疾病患者；④近3个月内存在维生素D相关制剂服用史患者。根据患者是否并发SBP分为SBP组(n=46)和非SBP组(n=49)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法①一般临床资料：包括性别、年龄、基础疾病史(糖尿病、高血压)、肝硬化病因、腹水持续时间、合并症(肝性脑病、消化道出血)和终末期肝病模型(MELD)评分等。②实验室指标：取患者空腹静脉血4 ml，3000 r/min低温离心后分离血清，低温保藏待测。检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)和白细胞计数等。分别于患者入院后第1、3 和7 d取患者空腹静脉血，采用电化学发光法检测血清25(OH)D水平，将血清维生素D<20 ng/ml定义为缺乏，20～30 ng/ml定义为不足，≥30 ng/ml定义为充足[7]。常规行腹腔穿刺术获取腹水，低温下离心后分离上清液，低温保存待测。检测患者的白细胞计数、总蛋白和白蛋白水平等。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验，重复测量数据比较采用方差分析；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较SBP组腹水持续时间长于对照组，肝性脑病、消化道出血发生率和MELD评分均高于非SBP组(P<0.05)，两组性别、年龄、基础疾病史、肝硬化病因等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 两组实验室指标比较SBP组外周血ALT、AST和ALP、PCT、CRP、白细胞计数和25(OH)D缺乏率均高于非SBP组(P<0.05)；腹水白细胞计数、总蛋白和白蛋白水平均高于非SBP组(P<0.05)，见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3 肝硬化并发SBP的危险因素分析腹水持续时间、PCT、CRP、25(OH)D缺乏和腹水白细胞计数是影响肝硬化患者并发SBP的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 肝硬化患者并发SBP的影响因素分析

2.4 肝硬化并发SBP不同预后患者不同时间点血清25(OH)D水平比较SBP组29例存活，17例死亡，存活组入院后第3、7 d的血清25(OH)D水平均高于死亡组(P<0.05)，两组入院后第1 d的血清25(OH)D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组组内不同时间血清25(OH)D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 肝硬化并发SBP不同预后患者不同时间点血清25(OH)D水平比较

3 讨论

肝硬化腹水患者由于肝窦内皮细胞、Kupffer细胞等的吞噬、滤菌功能下降，细菌极易由肠道经门静脉进入机体引发腹腔感染，导致患者发生SBP[8]。SBP的发生预示着肝性疾病的加重，若未及时治疗，极易发展为肝肾功能衰竭，危及患者生命。维生素D具有免疫调节作用，在多种疾病的发病和代谢调节中发挥重要作用。一项有关血清25(OH)D水平腹膜透析相关性腹膜炎的相关性研究[9]发现，低水平的25(OH)D是腹膜透析患者发生腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素，认为25(OH)D在腹膜巨噬细胞中可促进抗菌肽的生产，当血清25(OH)D水平下降时，血清中促炎因子水平升高，从而导致腹膜炎的发生。Finkelmeier等[10]通过检测肝硬化合并感染并发症的血清维生素D水平发现，合并感染症患者的血清维生素D水平较无并发症患者明显下降，死亡率明显升高。但有关25(OH)D水平与肝硬化并发SBP的关联性研究尚未见报道。

本研究结果显示，SBP组的腹水持续时间长于非SBP组，肝性脑病、消化道出血发生率和MELD评分均高于非SBP组；SBP组血清ALT、AST、ALP、PCT、CRP、白细胞计数、腹水白细胞计数、总蛋白和白蛋白水平均高于非SBP组；Logistic回归分析结果显示，腹水持续时间、PCT、CRP和腹水白细胞计数是影响肝硬化患者并发SBP的独立危险因素，与既往研究[11]结果类似。肝硬化患者腹水持续时间越长，肠道微生物进入腹水导致感染的概率越大，肠道格兰阴性菌的移位会导致脂多糖释放增加，进而引发内毒素血症。在内毒素的刺激下，机体内分泌细胞大量分泌PCT和CRP，使血清中PCT、CRP水平在短时间内迅速升高。盛棋跃等[12]研究发现，PCT诊断肝硬化并发SBP的敏感度和特异度分别为0.822和0.675，可作为SBP诊断及预后评估的独立预测因子。细菌移位是SBP发病的核心环节，该过程会促使血浆中性粒细胞、巨噬细胞等迁移至病灶组织，使患者腹水白细胞计数水平明显升高。此外，机体炎性反应的不断加重也反过来促进了白细胞释放白细胞介素-8等细胞因子，进一步促进移位这个过程，形成恶性循环[13]。

肝硬化患者人群中，维生素D缺乏和不足的发生率较高，这可能与以下因素有关：①病毒感染后炎性反应及免疫损伤对肝细胞造成的损伤是肝硬化，尤其是乙肝肝硬化的主要发病机制，肝细胞受损后，机体肝功能失调，易导致细胞色素P450代谢途径失调，进而影响25(OH)D水平；②肝脏脂肪代谢与维生素D存在关联性，肝脏脂肪沉积越多，维生素D水平越低。本研究发现，SBP组的25(OH)D缺乏率高于非SBP组，Logistic回归分析结果显示，25(OH)D缺乏是影响肝硬化患者并发SBP的独立危险因素，提示低水平的血清25(OH)D可能会增加SBP的发生风险。Zhang等[14]通过检验肝硬化并发SBP患者的维生素D受体(VDR)的表达水平发现，肝硬化并发SBP患者的VDR表达明显上调，认为维生素D-VDR系统参与了SBP的发病。当血清25(OH)D水平下降时，机体维生素D水平难以维持免疫细胞对于细菌刺激的应答，使患者发生SBP。进一步分析不同预后患者的血清25(OH)D水平可知，存活组患者入院后第3、7 d的血清25(OH)D水平均高于死亡组，两组患者组内不同时间血清25(OH)D水平无明显差异，提示血清25(OH)D水平可能与肝硬化并发SBP患者的死亡率有关，25(OH)D水平越低，患者死亡率越高。有研究[15]指出，脂多糖可抑制VDR的表达，而维生素D可解除VDR的表达抑制，通过破坏细菌膜结构、维持黏膜屏障完整性等作用提高机体的免疫功能。因此，临床可配合常规对症治疗为患者及时补充维生素D，提高免疫功能，促进患者恢复。

综上所述，肝硬化并发SBP患者存在血清25(OH)D水平下降的情况，血清25(OH)D水平与SBP的发病及进展存在一定关联性，临床或可通过补充维生素D水平提高患者免疫力，以改善临床症状。本研究为回顾性研究、纳入对象较少，可能存在一定选择偏倚，影响研究结果。后续有待扩大样本量，进一步对研究结果进行验证，并分析补充维生素D是否可以有效预防SBP的发生，改善其肝功能。