儿童颅脑外伤致伤因素及入住ICU的危险因素分析

段闪闪，廖灯彬，王 科，文 翕，侯晓玲

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

在美国，每年有超过170万成人和儿童发生颅脑外伤，其中大约30%发生在14岁以下的儿童身上[1]。创伤性颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是儿童死亡和残疾的主要原因[2]，有研究指出，儿童重型颅脑外伤的死亡率为20%，在所有遭受颅脑外伤并存活的儿童中，6个月的不良预后发生率为50.6%，同时可能会对患儿的身体、认知、情感和行为产生深远的终生影响[3，4]，如创伤后应激障碍(PTSD)与睡眠障碍[5]，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，找出儿童颅脑外伤的致伤因素并采取有效防治对策是亟待解决的问题。然而，目前国内对颅脑外伤的重视程度还不够，对儿童颅脑外伤的研究更是相对较少，相关结论大多也缺乏大量的临床数据的支撑[6]。本研究回顾性分析了2019年1月1日至2020年9月30日就诊于四川大学华西医院神经外科的患儿资料，探究其致伤因素及部分临床特点，并分析导致其入住ICU的相关危险因素，以期为儿童颅脑外伤的预防和救治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月1日至2020年9月30日就诊于四川大学华西医院创伤医学中心神经外科的TBI 患儿157例，入选标准：年龄0～18岁，有明确头部外伤史及临床诊断，初次治疗就在我院创伤医学中心神经外科医疗单元的初诊患儿。排除标准：伤后初次治疗未在我院的，同一致伤因素却再次入院的患儿。按照国家级规划教材中儿童年龄的分期[7]，将患儿分为<1岁组(n=35)、1～3岁组(n=49)、4～6岁组(n=42)、7～18岁组(n=31)。

1.2 方法回顾性分析纳入的157例TBI患儿的病历资料，分析4个年龄组患儿的主要致伤因素及临床特点，并探究颅脑外伤患儿入住ICU的相关危险因素。其中根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)判断颅脑损伤严重程度[3]：13～15分表示轻度颅脑损伤，9～12分表示中度颅脑损伤，3～8分表示重度颅脑损伤。根据格拉斯哥预后评分(GOS)判断出院时预后情况[8]，包括预后良好：患者能正常生活，并可恢复工作，但可有轻度后遗症；中等残疾：患者有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活与社会活动中能勉强独立；重度残疾：患者有意识，但认知、言语和运动有重度残疾，24 h均需他人照料；持续性植物状态：患者有心跳和呼吸但无意识；临床死亡。

1.3 统计学方法采用 SPSS 22.0 软件对数据资料进行统计学分析。计量数据若符合正态分布采用均数±标准差表示，不符合正态分布的则用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分率(%)或比表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher确切概率法。相关因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料157例患儿中男103例(65.61%)、女54例(34.39%)，年龄3(1，6)岁，BMI指数(16.19±2.71)kg/m2，其中144例(91.72%)为汉族、13例(8.28%)为其他民族，包括藏族10例、彝族2例、新疆维吾尔族1例；101例(64.33%)为现金支付，56例(35.67%)为医保支付。春夏季节的入住病例共97例(61.78%)，秋冬季节共60例(38.22%)。157例患儿入院时轻度颅脑损伤112例(71.34%)，中度颅脑损伤15例(9.55%)，重度颅脑损伤(昏迷状态)30例(19.11%)，且多为1岁以上患儿。不同年龄组患儿之间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段患儿一般资料比较 [n(%)]

2.2 致伤因素157例患儿中，最主要的致伤因素为跌倒/摔伤(70例、44.59%)，其次为车祸伤(39例、24.84%)和高坠伤(32例、20.38%)。不同年龄段患儿的主要致伤因素各不相同，<1岁组和4～6岁组均为跌倒/摔伤，1～3岁组是高坠伤，7～18岁组为车祸伤，差异有统计学意义(χ2=47.137，P=0.003)。见表2。同时轻度和中度颅脑损伤患儿的主要致伤因素均为跌倒/摔伤[57例(50.89%)和7例(58.33%)]，重度颅脑损伤患儿的主要致伤因素为车祸伤16例(48.48%)，差异有统计学意义(χ2=27.965，P=0.032)。

表2 不同年龄段患儿致伤因素比较 [n(%)]

2.3 GOS预后评分据格拉斯哥预后GOS评分评价，本组患儿经治疗出院时预后良好者 129例(82.17%)，中等残疾 15 例(9.55%)，重度残疾 4 例(2.55%)，持续性植物状态 7 例(4.46%)，临床死亡 2 例(1.27%)。临床死亡的2例患儿均为7～18岁组，1例是乘坐公共汽车发生车祸，另1例是发生暴力击打伤(刀砍伤)；持续性植物状态中3例是高坠伤、4例是车祸伤；重度残疾中4例均为车祸伤；中等残疾中5例为跌倒/摔伤、5例为高坠伤、4例为车祸伤。不同致伤因素患儿的GOS预后差异有统计学意义(χ2=109.458，P=0.000)。同时，不同年龄段患儿GOS预后差异也有统计学意义(χ2=22.825，P=0.029)，不良预后(包括中等残疾、重度残疾、植物持续状态和死亡)患儿中1～3岁组(12例)和7～18岁组(9例)占大多数。见表3。

表3 不同年龄段患儿的GOS预后比较 [n(%)]

2.4 入住ICU的相关危险指标157例患儿中有24例(15.29%)在住院期间曾经入住ICU，将患儿分为入住ICU组和未入住ICU组，结果发现两组患儿在颅脑损伤程度、致伤因素、瞳孔是否等大、瞳孔对光反射、术前是否带呼吸机、术前有无四肢抽搐、发热、是否选择手术治疗方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 是否入住ICU的相关指标比较

2.5 多因素非条件Logistic回归分析结果筛选出差异有统计学意义的变量纳入回归模型中，即颅脑损伤程度、致伤因素、瞳孔是否等大、瞳孔对光反射、术前是否带机、术前有无四肢抽搐、发热和是否进行手术治疗，进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示，致伤因素、瞳孔对光反射情况、使用呼吸机、四肢抽搐和手术治疗为影响患儿入住ICU的独立危险因素，见表5。

表5 影响颅脑外伤患儿入住ICU的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 儿童颅脑外伤的一般特点①男性患儿发生率明显高于女性患儿。颅脑损伤是引起儿童死亡和致残的最主要原因，儿童时期活动多，自我保护能力较差，容易受到意外伤害，且男孩较女儿更喜欢进行冒险性行为和高风险活动，因此男性患儿的发生率明显高于女性患儿。刘棋斌[6]对重庆6398例儿童颅脑外伤的调查中发现，患儿的男女比例约为1.75∶1；陈静[9]等对257例患儿的调查中显示男女比例为1.79∶1。与本回顾性分析结果基本一致。有研究[10]显示，对于已入住PICU的颅脑损伤患儿中男生占比更高。此外，儿童本身的性别比例失调可能是另一个重要原因[6]。②儿童颅脑外伤以轻型多见，死亡率较低，预后相对较好。本研究中轻度儿童颅脑损伤的发生率为71.34%，患儿经治疗后出院时预后良好者占82.17%，死亡率仅占1.27%，与刘棋斌[6]6000多例患儿的调查结果基本一次。究其原因可能在于，成人颅脑外伤常发生在从事高危活动时(如高空作业、危险驾驶等)，其所导致的颅脑损伤往往较重，且随着伤者年龄的增加，重度损伤比例增加，且死亡率较高[6，11]；而儿童因运动能力及自我保护意识不强，颅脑外伤较容易发生，以跌倒/摔伤等多见，其损伤程度常较轻，且儿童的脑组织尚处于生长发育过程中，可塑性强，伤后修复能力更强[6]。因此，与成人相比，儿童颅脑外伤以轻型多见，死亡率较低，预后相对较好。③不同年龄段患儿的致伤因素不同，预后也不同。157例患儿中，最主要的致伤因素为跌倒/摔伤(44.59%)，其次为车祸伤(24.84%)和高坠伤(20.38%)，且多发生在春夏季节，这与儿童活泼爱动、春夏季节活动增多、自我保护意识薄弱以及家长、参与照顾者疏忽大意有着一定的关系[12]。同时，不同年龄段患儿的主要致伤因素各不相同，据美国疾病控制和预防中心的数据显示，在14岁以下儿童中，跌倒约占中度至重度颅脑损伤的三分之一，车祸是其死亡和致残的主要原因[3]。本研究结果与其基本一致，即轻中度颅脑损伤患儿的主要致伤因素为跌倒/摔伤，重度颅脑损伤患儿的主要致伤因素为车祸伤，导致患儿不良预后的主要致伤因素为车祸伤和高坠伤，不良预后中1～3岁组和7～18岁组患儿占大多数。

3.2 影响患儿入住ICU的独立危险因素非计划入住ICU已被用作不良事件的替代标志，并被澳大利亚卫生保健认证委员会用作可报告的质量指标。如果能确定预测病情恶化的自变量，并尽可能早的转入ICU，不仅能减少不良事件的发生，还能提高患儿的安全[13]。经多因素非条件Logistic回归分析显示，不同的致伤因素、术前瞳孔对光反射情况、术前是否使用呼吸机、是否发生四肢抽搐和是否选择手术治疗为影响患儿入住ICU的独立危险因素。

综上所述，因儿童活泼好动，自我保护意识及能力较差，颅脑外伤较容易发生，男性患儿明显多于女性患儿，跌倒/摔伤、车祸伤和高坠伤是其主要致伤因素，且不同年龄段的主要致伤因素不同；与成人相比，儿童颅脑外伤以轻型多见，死亡率较低，预后相对较好。同时，致伤因素、瞳孔对光反射情况、使用呼吸机、四肢抽搐和手术治疗为影响患儿入住ICU的独立危险因素。因此，在入院评估及临床护理过程中，应密切观察患儿的生命体征、瞳孔及有无四肢抽搐等情况，提高患儿安全，减少不良事件的发生。