大脑中动脉斑块特征对急性脑梗死患者预后的预测价值

蒋 婷，夏春潮，崔福涛，邓 双，陈长春

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是目前临床上常见的脑血管疾病，其病情复杂，发病率、致死率逐年上升，发病机制不明确，研究证实多是由于大动脉狭窄所致，尤其是大脑中动脉[1～3]；临床发现部分患者虽经积极治疗，但是预后并不理想，因此，尽早评估预后以制定个性化治疗方案尤为重要[4，5]。近年来，随着影像技术的发展，在ACI的病因研究、辅助诊断方面提供了新的途径[6]。文献报道，高分辨磁共振成像(HRMRI)可较为清晰地分析动脉斑块成分及血管壁的结构，在动脉粥样硬化斑块的诊断中具有突出优势[7，8]。本研究通过高分辨磁共振成像观察ACI患者大脑中动脉的斑块负荷和成分，并分析其与患者预后之间的关系，以期为临床诊疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2019年6月我院收治的ACI患者130例，纳入标准：①具有脑梗死相应的临床表现，且符合脑梗死的诊断标准；②ACI发生后 1 周内头颅CT或 MRI检查。排除标准：①既往接受过脑梗死后溶栓治疗；②存在脑血管或颈部动脉闭塞，或者接受过血管介入手术；③存在严重心、肝、肺部疾病，或者全身恶性肿瘤者；④存在MRI 检查的禁忌证。本研究在医院医学伦理委员会审核批准后进行，所有研究对象及其监护人均对本研究的目的表示知情了解，并签署同意书。出院后3个月后根据门诊随访情况，依照改良Rankin 评分表评分将患者分为预后良好组(mRS ≤2分，n=75)和预后不良组(mRS >2分，n=55)。两组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史及糖尿病史等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；预后良好组的平均mRS评分高于预后不良组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法患者入院后均给予ACI的常规治疗，如改善脑循环、保护脑细胞等。均于入院1周内进行头颅和颅内动脉高分辨核磁共振成像检查，使用 Philips Intera Archieva 3.0 T超导磁共振扫描仪。头颅核磁检查选择T1 WI序列(重复时间/回波时间为496 ms/12 ms)、T2 WI序列(重复时间/回波时间为4280 ms/105 ms)、T2 WI液体衰减反转恢复序列(重复时间/回波时间为8000 ms/105 ms)、磁共振扩散加权成像(重复时间/回波时间为6 000 ms/72 ms)。颈动脉核磁检查选用8通道颈部相控阵表面线圈，先行三维时间飞越技术扫描，重复时间/回波时间为20 ms/4 ms，以最大密度投影重建法重建磁共振血管成像图像以获得颈动脉分叉的准确位置，并在颈动脉分叉层面上下2 cm 范围内行横轴位 T1 WI(重复时间/回波时间为800 ms/10 ms)、T2 WI (重复时间/回波时间为4 000 ms/50 ms)及磁化强度预备快速梯度回波序列(重复时间/回波时间为9 ms/5.5 ms)扫描，共获得16层图像。

1.3 观察指标①一般资料：包括性别、年龄、吸烟史、BMI指数、饮酒史、高血压史及糖尿病史等。②大脑中动脉斑块特征指标：由2名主治以上的影像学医师进行MRI检查图像分析，大脑中动脉斑块负荷指标包括：平均管壁面积、最大管壁厚度以及管壁体积百分比(管壁体积/血管总体积×100%)；大脑中动脉斑块成分指标包括是否存在脂质核心、斑块内出血及纤维帽破裂。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；大脑中动脉斑块特征对ACI预后的评估价值采用绘制ROC工作曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组大脑中动脉斑块负荷指标比较预后良好组的平均管壁面积、最大管壁厚度以及管壁体积百分比指标均低于预后不良组(P<0.05)。见表2。

表2 两组大脑中动脉斑块负荷指标比较

2.2 两组大脑中动脉斑块成分指标比较经MRI检测，预后良好组中有68支大脑中动脉存在明确斑块，预后不良组有50支大脑中动脉存在明确斑块，预后不良组中存在脂质核心、斑块内出血及纤维帽破裂的例数多于预后良好组(χ2=10.781，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者大脑中动脉斑块成分指标比较 (n)

2.3 大脑中动脉斑块特征对ACI预后的评估价值绘制ROC工作曲线发现，大脑中动脉的斑块负荷指标(平均管壁面积、最大管壁厚度以及管壁体积百分比)和成分指标(存在脂质核心、斑块内出血及纤维帽破裂)均对ACI患者预后有明显的评估价值(AUC：0.672～0.702，95%CI：0.503～0.870)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 大脑中动脉斑块特征对ACI预后的评估价值

3 讨论

脑梗死的形成与动脉斑块的关系密切，研究显示，高达一半以上的脑梗死患者是由大脑中动脉闭塞所致，其内血栓形成、斑块破裂极易增加脑梗死的风险[9]。目前，临床上以动脉DSA检查作为诊断动脉病变的金标准，但是由于其具有创伤性，且假阴性率较高，多不被患者及家属接受[10]；CT、MRA是无创的影像学技术，但是其分辨率较低，不能清晰显示血管管壁结构，往往导致报告误差[11]。高分辨磁共振成像技术是在常规颅内血管MRA 检查方法上逐渐发展起来的影像学技术，其优点在于不仅无创，还能使血管管壁结构可视化[12]。有研究表明，利用高分辨磁共振成像可对斑块特征进行识别，并能评估斑块的稳定性，在脑梗死的诊断方面具有重要意义[13]。

本研究根据改良Rankin 评分将纳入对象分为预后良好组和预后不良组，并对其大脑中动脉进行HRMRI，结果发现，预后良好组的平均管壁面积、最大管壁厚度以及管壁体积百分比指标均明显低于预后不良组；同时，预后不良组中存在脂质核心、斑块内出血及纤维帽破裂的例数明显多于预后良好组。平均管壁面积、最大管壁厚度以及管壁体积百分比指标是提示斑块负荷的有效指标，本研究结果提示，斑块负荷增加会加重不良预后的风险，这与既往的研究结果相一致。另外，研究显示，脑梗死的发病风险增加与斑块的不稳定性密切相关，后者多表现为斑块内出血、纤维帽破裂及大的脂质核心等，HRMRI可明显显现斑块内出血等情况，考虑与其检查可定性、定量分析斑块负荷、病变管壁厚度，并能准确区分斑块成分有关[14]；同时，HRMRI还具有较高的空间分辨力、较强的抗干扰能力，因此获取的血管壁图像较为清晰、结果准确度较高[15]。此外，本研究绘制ROC工作曲线发现，大脑中动脉的斑块负荷指标和成分指标均对ACI患者预后有明显的评估价值，进一步证实利用HRMRI通过大脑中动脉斑块特征对ACI进行预后评估的有效性。

综上所述，高分辨磁共振成像可清晰显示大脑中动脉斑块的清晰特征，且斑块负荷及成分均与ACI的不良预后有密切的相关性，高分辨磁共振成像可对ACI的不良预后作出评估，为临床诊疗提供了重要的影像学依据。但是，本文的不足在于纳入样本量较小，预后观察时间较短，因此所得结果尚需扩大样本量后进一步验证。