CRAMS联合改良早期预期评分在多发性创伤患者急救管理中的应用研究

何 叶

(四川省宜宾市第一人民医院急诊重症医学科，四川 宜宾 644000)

多发性创伤威胁患者生命。准确评估病情严重程度、及时进行对症处置是急救管理的关键[1]。CRAMS评分根据循环、呼吸、胸腹、运动、语言5项生理与损伤指标进行量化评估，预测急诊创伤病情灵敏度为83.0%～91.7%[2]。改良早期预警评分(MEWS)对体温、心率、呼吸、收缩压、意识等5项进行赋值，被广泛应用于识别“潜在危险性”急重症患者筛查中[3]。CRAMS、MEWS分别评分对于重度急诊患者预测均有“假阴性”的风险，联合应用能提高预测诊断效能[4]。本文主要分析CRAMS联合MEWS在多发性创伤患者早期病情评估中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2020年9月我院急诊科收治的464例多发性创伤患者临床资料。所有患者均符合《多发伤病历与诊断：专家共识意识(2013版)》[5]诊断标准，均有完整的包括CRAMS、MEWS在内的病历资料，患者及家属均知情同意。排除未经治疗已经死亡、放弃治疗者。其中男323例，女131例；年龄18～64岁[(36.45±5.12)岁]；受伤原因：交通伤312例，坠落伤58例，刀刺伤42例，爆炸伤35例，其他17例；受伤部位：颅脑外伤162例，腹部损伤105例，胸外伤50例，四肢外伤92例，脊柱外伤41例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1评分工具 ①CRAMS评分[6]：包括循环、呼吸、胸腹、运动、语言5项，总分0～10分，分值越低，病情越严重。参照文献资料[7]取CRAMS=7分为最佳截断值，分为轻伤(CRAMS>7分)、重伤(6分

1.2.2评估方法 所有患者入院24 h内完成一般资料(姓名、年龄、性别、受伤原因、受伤部位)、CRAMS、MEWS相关项目检查评分，追踪患者去向及转归。主要包括：急诊心肺复苏、收住重症监护室、专科普通病房、门诊治疗、死亡、1个月内出院等。

1.3 观察指标①不同CRAMS、MEWS评分处置方式及预后。②诊断效能：根据CRAMS、MEWS最佳截断值，比较CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS在预测病情严重程度的效能(灵敏度、特异度等)。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2；等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况464例多发性创伤患者中，急诊心肺复苏12例，收住重症监护病房42例，收住专科普通病房61例，门诊治疗361例。最终治愈444例，死亡20例。死亡组CRAMS评分[(5.72±0.65)分]低于治愈组[(8.24±1.13)分]，差异有统计学意义(t=9.893，P<0.05)；MEWS评分[(6.12±1.10)分]高于治愈组[(3.34±0.64)分]，差异有统计学意义(t=18.282，P<0.05)。

2.2 不同CRAMS、MEWS评分患者处置方式及预后比较CRAMS评分>7分或MEWS≤4分，收住专科普通病房与门诊留观治疗。6分7分、MEWS≤4分收住重症监护病房率、死亡率低于CRAMS≤7分、MEWS≥5分(P<0.05)。见表1。

表1 不同CRAMS、MEWS评分多发性创伤患者处置方式及预后比较 [n(%)]

2.3 预测病情严重效能比较以临床结果为“金标准”，CRAMS判断重伤/极重伤138例(误诊36例)，轻伤326例(误诊116例)；MEWS判断重伤/极重伤122例(误诊33例)，轻伤342例(误诊27例)；CRAMS+MEWS判断重伤/极重伤125例(误诊13例)，轻伤339例(误诊4例)。CRAMS法预测病情严重程度灵敏度高于MEWS(P<0.05)，CRAMS+MEWS预测病程严重程度灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值高于CRAMS法及MEWS法(P<0.05)。见表2、表3。

表2 CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS预测多发性创伤严重程度结果比较 (n)

表3 CRAMS、MEWS、CRAMS+MEWS判断多发性创伤严重程度效能比较 [%(n)]

3 讨论

多发性创伤是一种全身反应严重、致残率致死率高的特殊创伤，“先救命、再治病”是其急救管理的基本原则。快速评估病情、准确分诊、“黄金1小时”内实施抢救，是提高抢救质量、减少“可避免死亡”、改善预后的关键[10]。目前用于急诊快速评估的评分系统超过50多个，但诸多评分系统检查项目繁多，并不适合于多发性创伤患者急救管理[11]。同时多发性创伤涉及病种繁杂、病情变化迅速，单凭临床经验与直觉评估，易造成误诊和漏诊。寻求能够快速、可量化、适合中国人特点的急诊评分系统，是急救管理医务人员共同探讨的课题[12]。

CRAMS评分系统由Clemmer等修正而成，根据轻重程度，对循环、呼吸、胸腹、运动、语言分别赋值2分、1分、0分，取总分最佳截断值判断病情严重程度[13]。是一种基于损伤部位、涵盖生理指标的量化评估方法，指标客观且获取方便，短时间内就能够作出评估判断，动态测评CRAMS能够及时掌握病情变化。尽管不同文献报道CRAMS最佳截断值存在差异，但绝大多数学者认为CRAMS>7分能够准确预测病情严重程度及预后情况[14]。本文研究中，CRAMS评分>7分多发性创伤患者326例死亡率为0.00%，与程晶等[15]文献报道基本相似。而从诊断效能分析，CRAMS评估多发性创伤病情灵敏度87.93%(102/116)高于MEWS 76.72%(89/116)，说明CRAMS漏诊率低于MEWS，虞金蓉等[16]也有类似的文献报道。

MEWS是英国专家研制的一套快速识别“潜在危重病”的工具，通过对体温、心率、呼吸、收缩压、意识5项基本生理指标的赋值，能快速评估急诊患者病情程度。最大特点就是数据获取方便、评估时间短(约10 min)，根据最佳截断值进行分级干预，提高临床救治率[17]。王艳梅等[18]研究发现，取MEWS评分4分为最佳截断值与急性生理和慢性健康评分系统(最佳截断值取14分)进行比较，MEWS评分ROC曲线面积0.648(95%CI：0.606～0.691)，急性生理和慢性健康评分系统ROC曲线面积0.680(95%CI：0.638～0.721)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。也有文献研究认为，MEWS评估效果与急性生理和慢性健康评分系统有良好的相关(r=0.420，P<0.01)[19]。本研究中，死亡组MEWS评分高于治愈组，MEWS≤4分组无1例死亡，收住专科普通病房1个月内出院率94.74%，均明显优于5～9分、MEWS≥9分组。从诊断效能分析，预测病情特异度92.82%(323/348)也略高于CRAMS，提示MEWS预测误诊率可能更低，MEWS也适应于多发性创伤患者早期急救管理。

CRAMS、MEWS评分两者均未考虑到年龄因素，且评分值较窄，对于病情较重患者有预测评估假阴性的风险，对于病情较轻患者有预测评估假阳性的风险[20]。CRAMS联合MEWS测评生理指标、损伤部位严重程度涵盖范围更多，且均易获取，“校正去重”后能获取更好的诊断效能[21]。本文研究中，CRAMS +MEWS检测假阳性(13例)、假阴性(4例)低于CRAMS(14例、36例)、MEWS(27例、33例)，灵敏度等5项均高于CRAMS、MEWS。虞金蓉等[16]也从ROC曲线面积比较分析研究中支持本文观点，这也符合联合检测诊断效能优于单一检测的普通共识。

综上，CRAMS、MEWS基于生理指标、损伤程度的量化分析，指标易于获取，均可作为多发性创伤急救管理的早期评估中，联合应用能够提高诊断效能。需要指出的是，本文仅为单中心回顾性分析，可能会造成结论的偏倚，需要多中心、前瞻性研究进一步完善。