非酒精性脂肪肝对2型糖尿病患者室性心律失常的影响

高雪花，张 弢，李 霞，刘 斌，卜 佳，巴 桑，罗 媛，陈 序

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能科，四川 成都 610072；2.超声心脏电生理学与生物力学四川省重点实验室，四川 成都 610072)

大量研究证实，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝(non alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发生率非常高，且2型糖尿病患者易发展为NAFLD[1，2]。然而，NAFLD的影响并不止于肝，它更被认为是一种多系统疾病[3]。有研究证实，缺血性心脏病是NAFLD的主要死亡原因[4]；还有证据表明，NAFLD与亚临床心肌重构、瓣膜性心脏病和心房颤动有关[5，6]；那NAFLD与室性心律失常本身是否存在内在联系呢？本研究观察NAFLD对2型糖尿病患者发生室性心律失常的影响，为进一步论证NAFLD患者心脏事件和死亡风险增加的原因寻找依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1～12月在我科进行动态心电图检查的住院患者308例，年龄>18岁，均为临床明确诊断2型糖尿病。排除标准：①永久性或持续性房颤者；②排除植入起搏器或心脏复律除颤器者；③肝脏超声数据缺失者；④恶性肿瘤及终末期肾病者；⑤病毒性肝炎和过量饮酒者；⑥动态心电图资料不完整或干扰过多影响诊断者。

1.2 方法

1.2.1资料收集 调阅病例，建立表格，记录患者基础信息，体重指数=体重/身高2。记录患者吸烟史、诊断糖尿病的时间、血压值、降压药使用情况、血清肝酶、血清肌酐、血脂四项、电解质、甲状腺激素、糖化血红蛋白、胰岛素或口服降糖药使用情况、抗心律失常药物使用、抗凝药物使用、颈动脉狭窄情况、左室射血分数。

1.2.2动态心电图分析 所有入选病例由两位有经验的动态心电图医生分别重新分析动态心电图图像，进行诊断。室性心律失常定义为存在非持续性室速或出现每小时大于30次的室性早搏，或两者皆有。当两位医生诊断出现分歧时，由第三位医生做出诊断，选择由至少两位医生认可的判断作为最终诊断，研究过程中未出现三个医生判断都不一致的情况。

1.2.3腹部超声检查 NAFLD的超声诊断标准，依据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[7]。脂肪肝的超声诊断及分度：① 肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；②肝内管道结构显示不清；③ 肝脏轻至中度肿大(肝右叶最大斜径>14 cm为肿大)，边缘角圆钝；④ 彩色多普勒血流成像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤ 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

1.3 统计学方法本研究选用SPSS 17.0进行统计分析。定性资料采用率或百分数表示，统计学分析选用卡方检验；定量资料采用均数±标准差或者中位数和四分位数间距描述，组间比较用t检验或秩和检验。关联分析选用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基本资料及检查结果对比分析合并NAFLD组共计203例(65.9%)，无NAFLD组105例(34.1%)。NAFLD患者体重指数、血清甘油三酯、GGT水平、收缩压水平更高，左室射血分数更低(P<0.05)，其它基本资料两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者室性心律失常发生情况对比分析NAFLD组每小时30次室性早博(PVCs)、非持续性室性心动过速(VT)、或者两者皆有情况的发生率均明显增加。见表2。

表2 两组患者室性心律失常发生情况对比分析 [n(%)]

2.3 NAFLD影响室性心律失常发生率的Logistic回归分析该模型包含样本205例，单自变量Logistic回归分析中NAFLD为自变量，室性心律失常为因变量，结果显示OR为3.35，95%的置信区间为1.26～7.17，P=0.013；调整可能的混杂因素年龄、性别；或在此基础上进一步调整体重指数、吸烟情况、高血压、血清GGT、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病后、抗心律失常药物使用、左室射血分数，这种关联性依然存在。见表3。

表3 NAFLD影响室性心律失常发生率的Logistic回归分析

3 讨论

研究结果显示NAFLD使得每小时大于30次室性早搏、非持续性VT、或二者兼有的发生率增加了3倍，即使调整了年龄、性别、体重指数、高血压、吸烟情况、血清GGT、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病后，仍是如此。这样的结果，可能部分解释了NAFLD患者心脏事件增加的原因，这样的结果亦提示对合并NAFLD的2型糖尿病患者有必要进一步加强评估其心律失常风险。

迄今为止，NAFLD与室性心律失常相关联的生物学机制尚未完全阐明。根据既往的认知，NAFLD与室性心律失常间的联系更多只是心脏代谢危险因素和并发症的外在现象[8～11]。但即使调整了心脏代谢危险因素后，NAFLD与室性心律失常间的相关性并没有削弱。那么NAFLD可能不止是因为共存于代谢相关心脏疾病与室性心律失常产生联系，很可能作为病因，引起一系列病理生理改变，增加发生室性心律失常的风险。

有研究发现NAFLD与QTC间期延长相关，基于QTc间期延长为发生室性心律失常的重要危险因素[12]，可能可以解释NAFLD引起室性心律失常的发生率增加的原因。Hung等的研究也发现NAFLD超声图像表现的严重性与QTc间期延长的风险高有关[13]。这些表现可能与NAFLD引发的心肌纤维连续性和传导系统改变有关[14～16]。还有证据表明非酒精性肝硬化还与心脏自主神经功能障碍有关，心脏自主神经功能障碍与室性心律失常的发生密切相关[17～19]。

综上所述，本研究为进一步论证NAFLD患者心脏事件和死亡风险增加的原因提供了有力的证据。但是本研究事先未设立时间关系，或因果关系去进行探索性研究；另一方面，我们的研究中主要通过超声和排除饮酒原因来诊断NAFLD，而不是通过肝脏活检这一精标准来做出诊断的，在结果解析上需要在超声诊断NAFLD这个前置条件下分析，否则可能存在一定程度的偏移。