乳腺癌前哨淋巴结转移患者中非前哨淋巴结状态的影响因素分析

陈燕玉，陈 翔

宜兴市人民医院甲状腺乳腺外科，江苏 宜兴 214200

评估腋窝淋巴结状态仍然是乳腺癌外科手术的重要组成部分，也被认为是最重要的预后影响因素之一。直到20 世纪90 年代末，几乎所有的乳腺癌患者都施行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是临床早期乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的标准术式［1-3］。虽然接受ALND 的患者比SLNB 有更高的并发症发生率，但对于前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阳性的患者来说，ALND 仍然是一种有效的手术方式［4-8］。然而，研究表明40%～70%的SLB 阳性患者中非前哨淋巴结（non⁃sentinel lymph node，NSLN）并未发生转移［9-11］。鉴于此，很多学者认为ALND 对SLN 受累的乳腺癌患者获益有限。如何鉴别SLN 阳性患者中NSLN 是否发生转移具有重要的临床意义。本研究旨在对乳腺癌SLN 转移患者中NSLN 状态的危险因素进行分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2016年1月—2020年6月期间于宜兴市人民医院行SLNB 的乳腺癌患者，均为女性。纳入标准：①临床腋窝淋巴结阴性、早期浸润性乳腺癌；②术中SLNB快速病理结果阳性并随后施行ALND，清扫的NSLN 数量不少于10 枚；③腋窝淋巴结临床查体、影像学检查或异常淋巴结穿刺病理阴性；④各项免疫组化结果资料完整。排除标准：①影像学检查存有远处转移证据；②术前行抗肿瘤治疗如新辅助化疗；③SLNB失败。

1.2 方法

研究采用亚甲蓝作为示踪剂，在乳晕边缘皮内、肿瘤表面皮肤皮下处注射1 mL，按摩10～15 min后解剖出蓝染及其周边可疑肿大质硬淋巴结，将活检淋巴结快速冰冻切片送病理检查：直径＜3 mm 淋巴结不行冰冻检查，其他冰冻切片后以最大截面切片，行HE染色后，病理科医师双盲阅片。若结果提示阳性（转移灶最大径＞0.2 mm）则行ALND；若术中病理为阴性但术后为阳性也需进一步ALND。所有SLN 均进行HE 染色连续切片病理检查。记录临床病理资料，如年龄、病理类型、组织学分级、脉管癌栓、原发肿瘤大小、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progestogen receptor，PR）、Her⁃2、Ki⁃67、SLN 大小、SLN 阳性数目、SLN 阳性比例、NSLN数目及状态等相关临床病理资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以t检验进行比较；计数资料以卡方检验比较。Lo⁃gistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响NSLN转移的单因素分析

研究共纳入符合要求的患者136 例，患者年龄为（49.2 ± 8.7）岁，原发肿瘤大小平均为（3.2 ± 1.1）cm，其中NSLN阳性74例，NSLN阴性62例，活检SLN数目为（2.2±1.7）个，SLN 阳性平均数为（1.4± 0.7）个，NSLN 平均数为（15.3±8.4）个。由表1 可知，年龄、病理类型、组织学分级、ER、PR、Her⁃2、Ki⁃67 及SLN 转移灶大小均不是影响NSLN 转移的危险因素（P＞0.05）；而原发肿瘤大小、脉管癌栓、SLN阳性数目及SLN 阳性比例是影响NSLN 转移的危险因素（P＜0.05）。

表1 影响NSLN转移的单因素分析［n（%）］

2.2 影响NSLN转移的多因素分析

将原发肿瘤大小、脉管癌栓、SLN 阳性数目及SLN阳性比例纳入Logistic回归分析，结果提示脉管癌栓、SLN 阳性比例是影响乳腺癌患者NSLN 发生转移的独立危险因素（P均＜0.05），而原发肿瘤大小、SLN 阳性数目并不是NSLN 转移的独立危险因素（P均＞0.05，表2）。

表2 影响SLNB阳性乳腺癌患者NSLN转移的多因素分析

3 讨论

在早期浸润性乳腺癌患者中，SLNB 是评估腋窝状态的标准方法，当SLN 阴性时则不需要再施行ALND，通常来说，ALND 是SLN 阳性患者的标准手术方式［12-14］。ACOSOG Z0011 试验表明当SLN 中有1～2 枚淋巴结转移时，乳腺癌患者ALND 是可以避免的，仅需通过后续局部放疗即可达到类似的预后效果［15-16］。不过通过比较Z0011试验入组患者临床资料后发现，其选择的预后较好的患者所占比例较多。有研究表明，Z0011 试验在欧洲乳腺癌患者中只有9%符合入组条件，同时仅有5.6%的需手术治疗乳腺癌患者伴有1～2枚SLN转移。对于SLN阳性但不符合Z0011试验入组条件的患者，筛选出NSLN转移风险较低的患者，使其避免施行ALND 则具有重要的临床意义。

近年来，国内外许多医学临床机构构建了有关NSLN 转移状态的预测模型，比如MSKCC 列线图模型、美国安德森癌症中心评分等。这些预测模型纳入的指标并不尽相同，有的模型比较复杂，纳入的参数项目较多，而有的总体准确性不足，有的模型重复稳定性差强人意，原因可能在于这些预测模型是建立在一组特定人群中的，在不同国家或区域间的乳腺癌临床病理资料往往存在着显著差异，所以得到的预测模型结果也会存在出入，导致先前的预测模型并不一定适合全部人群。不过即便如此，研究分析SLN阳性乳腺癌患者中NSLN转移的影响因素仍具有重要临床价值。

通过对现有的文献检索发现了NSLN转移的各种危险因素，包括年龄、肿瘤大小、病理类型、组织学分级、脉管浸润、是否多灶、ER 状态、SLN 活检粒数、阳性SLN 粒数、阴性SLN 粒数、SLN 包膜是否受到侵犯、SLN转移灶大小、SLN检测方法及阳性SLN比例等［17-20］。本研究表明包括原发肿瘤大小和SLN阳性比例在内的临床病理因素可以预测SLN 阳性患者NSLN转移的存在。原发肿瘤大小能够反映乳腺癌性质，但通过Logistic 回归分析发现，原发肿瘤大小并非是引起NSLN 发生转移的独立危险因素。现有的研究表明，淋巴结结外转移例如脉管、神经侵犯等对NSLN转移具有较强的预测价值。研究中统计了相关脉管癌栓的临床信息，分析结果表明了不同NSLN 状态中，脉管癌栓的发生率差异具有统计学意义，进一步通过多因素分析后发现脉管癌栓是能够引起NSLN转移的危险因素。对于乳腺癌患者是否需要实行ALND、SLN 是否转移及转移的数目是最常用的参考因素，研究认为当SLN 阳性数目越多时，NSLN发生转移的几率越大。在本研究中，我们发现SLN阳性数目并非是导致NSLN转移的独立危险因素，而SLN 阳性比例是可以引起NSLN 状态变化的独立危险因素，随着SLN 阳性比例增加，该患者的NSLN则存在较高的转移风险。先前不少研究表示SLN转移灶大小是NSLN状态的独立预测因素，例如当SLN 为宏转移时NSLN 存在转移灶的风险显著增加。不过也有学者认为肿瘤细胞在淋巴结中的分布形式不尽一致，可能其中的淋巴结存在许多散在单个或多灶性的肿瘤细胞（簇），而这部分的转移灶大小将无法评估。本研究并没有发现SLN转移灶大小是影响NSLN转移的因素。

此次研究还存在一些不足。首先，没有将所有关于NSLN 转移的影响因素均详尽纳入研究，例如淋巴结转移灶的大小，先前的研究均表示淋巴结转移灶的大小是预测乳腺癌患者腋窝NSLN状态的重要因素，而这项研究仅粗略地将转移灶分为微转移、宏转移，所以结论上还值得商榷。其次，本研究是基于单中心研究，结果是否适用于其他乳腺癌人群尚需验证。另外研究纳入样本量偏小、SLN 快速病理检测不够精准等也会影响结果，今后工作中将进一步开展大样本、多中心前瞻性临床研究来对预测模型加以完善和验证。

综上所述，本研究结果表明，脉管癌栓、SLN 阳性比例是乳腺癌患者NSLN发生转移的独立危险因素，当乳腺癌患者存在脉管癌栓、SLN阳性比例≥0.5时更容易发生NSLN转移。