住院癌症病人的疼痛管理结局与医护人员疼痛管理行为的研究 *

于文华 杨 红 马晓晓 侯晓婷 国仁秀 王 云 张亚茹 陆宇晗△

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室1 护理部；2 胸部肿瘤内一科；3 消化内科；4 中西医；5 放疗科，北京 100142）

疼痛是癌症病人常见的症状之一，在中国，初诊癌症病人的疼痛发生率为25%，晚期癌症病人疼痛发生率高达60%～80%，严重影响病人的生活质量[1]。随着癌痛规范化治疗的推广和普及，虽然越来越多疼痛得到了有效缓解，但调查显示未缓解的疼痛仍普遍存在[2]。癌症疼痛及治疗给病人的身体、心理、社会等方面带来诸多影响，因此，美国疼痛学会(American pain society,APS)提出疼痛管理结局应从疼痛强度、疼痛对生活质量的影响、药物不良反应程度及病人对疼痛管理的感知四大方面进行综合评价[3]，以便更有针对性地改善疼痛管理质量。目前国内对癌痛管理的研究多见于癌痛的发生率及疼痛强度的现状，包含以上四个方面的对癌症病人疼痛管理结局的研究尚无报道。同时，有研究提出医护人员遵照诊疗规范管理癌症疼痛是疼痛能否获得有效缓解的关键[4,5]。

西班牙的一项研究显示虽然99%以上的医师熟知疼痛管理指南，但仅有87.6%肿瘤科医师依从指南建议管理爆发痛[6]。一项针对韩国医师的全国性调查显示，医师为癌痛病人开具阿片类镇痛药及处理爆发痛行为不规范[7]。我国虽然近年来癌痛规范化治疗病房建设不断推进及癌症疼痛相关诊疗规范陆续发布，但癌痛病人实际上分布在医疗机构的多个专业科室，临床发现有许多医师并未遵从诊疗规范为病人提供疼痛治疗，导致疼痛控制不满意，而国内尚无关于医师和护士在癌痛治疗管理中遵循诊疗的依从性相关研究。因此，本研究旨在了解癌痛病人包含疼痛强度、疼痛对生活质量的影响、药物不良反应及病人对疼痛管理的感知在内的疼痛管理结局、医护人员的疼痛管理行为现状，并探讨两者间关系，以期为持续改进癌症病人的疼痛管理结局提供依据。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过北京大学肿瘤医院伦理委员会批准(2019KT96)。采用方便抽样法，于2018 年1 月至8 月在北京市某三甲肿瘤专科医院的消化肿瘤内科、中西医结合暨老年肿瘤病房、淋巴肿瘤内科、胸部肿瘤内科、妇科肿瘤科、放疗科6 个科室，选取156 例癌痛病人为正式调查对象，回收153 份有效问卷，有效问卷回收率98.0%。其中，病人的平均年龄为(56.4±11.6)岁，年龄范围在21～87 岁；男性105 例，占68.6%。

纳入标准：①经病理学确诊为恶性肿瘤且伴有疼痛的病人；②接受镇痛药物治疗不少于72 h；③意识清楚，无理解力和定向力等认知障碍；④无精神分裂症等严重精神疾病。

排除标准：①伴有其他威胁生命的重大疾病的病人；②术后疼痛病人。

问卷收集由3 名经过统一培训的护理人员现场发放，现场回收；若病人有疑问采用统一指导语解答。

2.研究指标

（1）癌症疼痛病人的疼痛管理结局：应用中文版美国疼痛学会病人结局问卷修订版 (Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire,APS-POQ-R) 来测量。该问卷2019 年由于文华等对最新版进行了汉化并修订[8]。中文版APS-POQ-R由21 条目组成，其中，18 条目为核心条目，分为6 个维度，分别是疼痛强度、睡眠受干扰维度、活动受干扰维度、情感维度、镇痛药物不良反应及对疼痛管理感知维度；采用0～10 分评分法，各维度分别计分，各维度条目得分均数为最终分，前5 个维度得分越高表明病人疼痛结局越差，疼痛管理感知维度得分越高表明疼痛护理结局越好[8]。

（2）医护人员疼痛管理行为：根据《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》[1]和《北京市癌症疼痛护理专家共识（2018）》[9]，由研究者通过现场查阅医嘱和护理记录判断医师、护士的疼痛管理行为是否遵循诊疗规范。

医师疼痛管理行为包括：①开具长效镇痛药物；②正确处理爆发痛；③开具预防阿片类药物引起便秘的医嘱。

护士的疼痛管理行为包括：①入院8 h 内完成疼痛评估；②入院进行全面疼痛评估并记录；③连续评估疼痛强度并记录；④为住院癌痛病人提供疼痛护理指导；⑤为出院癌痛病人提供随访支持。

（3）样本量计算：按照Kendall 提出的准则，样本量为变量数的5～10 倍。样本量(n) =自变量数 ×（5～10 倍）。最低回收有效问卷40 份。

3. 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件建立数据库、录入数据并进行统计分析。纳入统计的问卷中缺失数据为随机缺失，采用均值填补。数据采用均数、标准差、频数、百分比、中位数、四分位间距进行统计描述；采用Spearman 相关、Mann-Whitney U 非参数检验、卡方检验进行统计推断；行双侧检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.病人的疼痛管理结局

疼痛得到有效缓解（基础疼痛NRS 评分不超过3 分且24 h 爆发痛次数不超过3 次）的病人共91 例 (59.4%)，62 例 (40.5%)癌症病人疼痛未得到有效缓解。其中，过去24 h 内大部分时间的疼痛强度NRS 评分 0 分19 例(12.4%)，NRS 评分1～3分80 例(52.2%)，NRS 评分> 3 分54 例(35.2%)；过去24 h 内出现爆发痛的次数0 次99 例(64.7%)；1～3 次42 例(27.45%)，> 3 次12 例(7.8%)。

疼痛对活动、睡眠及情绪的影响程度以轻中度为主。其中，活动受干扰维度得分中位数1.50 (QL=0.00, QU= 4.50)，睡眠受干扰维度得分中位数为1.50(QL= 0.00, QU= 4.25)，情感维度得分中位数为1.25(QL= 0.00, QU= 3.50)。

镇痛药物不良反应以便秘最为明显（见表1）。病人对疼痛管理感知程度维度分值 (6.98±2.17)，处于在中等水平（见表2）。

2. 医师与护士的癌痛管理行为

查阅153 例癌症疼痛病人医疗记录发现，医师为病人开具镇痛药长期医嘱146 例 (95.4%)，开具预防阿片类药物引起便秘的医嘱54 例 (35.2%)；需要处理爆发痛病人33 例，其中医师规范处理爆发痛仅11例 (33.3%)。查阅153 例癌症疼痛病人护理记录发现，131 例(85.6%)入院8 h 内进行了疼痛评估，153 例(100%)全面疼痛评估内容不完整，134 (87.5%)例连续评估和记录了疼痛强度，94 例 (61.4%)提供疼痛护理指导，仅38 例 (24.8%)提供疼痛随访支持（见表2）。

3.病人疼痛管理结局与医护人员的疼痛管理行为的关系

将医护人员癌症疼痛管理行为与病人疼痛管理结局进行相关分析发现，癌症疼痛病人的便秘严重程度与医师是否开具预防阿片类药物相关便秘的医嘱有关(z = -1.963, P < 0.05)，癌症病人疼痛强度与护士疼痛评估的及时性(X2= 4.170, P < 0.05)、连续性(X2= 4.852, P < 0.05)相关，癌症疼痛病人睡眠受干扰程度(z = -2.630, P < 0.001)、情感受干扰程度(z = -2.298, P < 0.05)均与护士疼痛评估连续性有关，病人对疼痛管理感知与其住院期间是否接受疼痛护理指导有关（t = 2.767, P < 0.001，见表3）。

讨 论

1.癌症病人疼痛管理结局有待改善

疼痛强度是反映疼痛治疗是否有效的重要要素。本研究中仅有59.4%病人的疼痛得到有效缓解，提示住院病人的疼痛治疗效果有待进一步提高。

表1 镇痛药物不良反应维度及各条目得分(n = 153)

表2 医师与护士的癌痛管理行为(n = 153)

表3 病人疼痛管理结局与医护人员疼痛管理行为的相关分析

便秘是阿片类药物最为常见的且不因长期用药而耐受的不良反应[1]，因此预防和处理便秘是癌痛治疗的重要内容。便秘严重程度得分75%四分位数为5 分，表明至少有25%病人有中重度便秘，提示癌痛治疗中镇痛药物不良反应的预防和处理仍需进一步加强。

2. 医护人员疼痛管理行为有待改善

对于慢性癌痛，应按时给予长效镇痛药物控制基础疼痛[1]。本研究显示有95.4%癌症疼痛病人有长期镇痛医嘱，提示医师对癌症疼痛治疗的基本原则掌握较好。对于爆发痛或急性加重的疼痛应给予前24 h 背景药物剂量的10%～20%的短效阿片类药物解救[1]。本研究显示仅有33.3%病人的爆发痛处理医嘱符合规范。这一结果低于López 等[6]研究的结果(64.5%)。提示医师对爆发痛的管理有待进一步改善。《癌症疼痛诊疗规范》指出在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂预防便秘[1]。但仅有35.2%病人的医嘱开具缓泻剂。提示在疼痛管理中，医师对于镇痛药物不良反应的预防仍不够重视，疼痛治疗行为与诊疗规范仍存在差距。医疗机构尚需提供有针对性的培训并加强疼痛管理质量监管。

本研究发现，护士入院8 h 内及时疼痛评估率仅为85.6%。且疼痛评估内容均不全面，连续疼痛评估率为87.5%。结果提示护士进行疼痛评估的及时性、全面性及连续性有待提升。指南指出需要不断优化癌症病人疼痛健康教育、认知干预[10]。本研究显示，仅38.5%病人在住院期间接受过疼痛管理护理指导，包括镇痛药用药指导、药物不良反应、出院后就医指导等。提示癌痛管理中疼痛健康教育行为仍欠缺，可系统地开展线上[11]或线下课程[12]以提高护士疼痛评估能力及知识态度，采用理论与实践相结合等方式改善护士工作执行力及有效性[13]。结果还显示仅24.8%病人在出院后接受了疼痛随访支持。癌痛是一个慢性病程，全程管理非常重要。提示医疗机构应进一步加强对癌痛病人的院外管理，可通过发展基于信息系统的互联网+线上诊疗、癌痛病人出院后转介疼痛门诊由专业医护人员集中随访等方式，增加癌痛病人院外管理的连续性和有效性，从而提升癌痛病人的疼痛管理结局。

3. 规范的疼痛管理行为可以改善癌症疼痛管理

本研究显示，癌症疼痛病人的便秘严重程度与医师是否开具预防便秘的医嘱有相关性，医嘱开具预防便秘缓泻剂的病人的便秘严重程度较轻。提示医院层面应进一步加强癌痛规范化治疗的全员培训，而不是局限在癌痛规范化治疗示范病房，不仅关注疼痛治疗药物医嘱的正确率，还应关注药物不良反应的缓解率，从而全面提升癌痛诊疗水平，促进疼痛得到有效缓解。

本研究显示，癌症病人疼痛强度与及时疼痛评估相关，入院8 h 内完成疼痛评估的病人疼痛强度较轻。同时，癌症病人疼痛强度与疼痛评估连续性有关，连续疼痛评估的病人疼痛强度较轻。分析与入院及时完成疼痛筛查与评估，病人可以及时得到疼痛治疗，而连续的疼痛评估有助于医师快速滴定镇痛药物剂量，提示及时、连续的疼痛评估对改善癌症病人疼痛管理结局十分重要。本研究结果提示，病人对疼痛管理感知与其住院期间是否接受疼痛护理指导有关，接受疼痛护理指导的病人对疼痛管理感知较高。这可能是因为接受疼痛护理指导的病人能获得更多癌痛管理知识，有助于病人在疼痛治疗中的积极参与和自我管理；同时，病人与医护人员的沟通有助于提高病人满意度[14]。建议将癌痛规范化护理内容纳入继续教育课程，作为必修课进行全员培训，并加强护理专项质控督导，从而有效提升护士在疼痛管理的执行率。

本研究局限性：本研究为单中心调研结果，仅反映本中心的癌症病人疼痛管理现状。本研究为横断面研究，有待实施严谨的实验性研究进一步证实疼痛管理行为对疼痛管理结局的影响。