超声测量子宫颈管长度、子宫动脉血流动力学以及生化标志物预测早产的研究

刘小燕 胡敏华 刘春兰

【摘要】 目的：探討超声测量子宫颈管长度、子宫动脉血流动力学以及生化标志物对预测早产的价值。方法：回顾性分析本院2018年12月-2020年4月收治的先兆早产孕妇98例患者病历资料，根据是否早产将其分为早产组（n=37）和足月组（n=61）。研究对象入院后均进行超声及血常规检查，并留取宫颈阴道分泌物测定胎儿纤维连接蛋白（fFN）、人绒毛膜促性腺激素（hCG），收集孕妇的临床、超声及实验室检测资料，跟踪随访孕妇的妊娠结局，分析各检查指标对早产的预测价值。结果：早产组孕妇分娩孕周明显短于足月组（P<0.05），早产组白细胞计数、fFN、hCG、子宫动脉收缩末期最大血流速度和舒张末期最大血流速度之比（S/D）、搏动指数（PI）与阻力指数（RI）均高于足月组（P<0.05），而子宫颈管长度显著短于足月组（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，fFN、RI与hCG均为早产的独立危险因素（P<0.05），宫颈管长度为早产的独立保护因素（P<0.05）。ROC曲线分析显示fFN、RI、hCG、宫颈管长度、各因素联合对于早产均有一定的诊断价值（P<0.05），其中各指标联合诊断价值优于单一指标（P<0.05）。结论：fFN、RI、hCG与宫颈管长度联合诊断对先兆早产孕妇发生早产的预测价值较高。

【关键词】 先兆早产 宫颈管长度 血流动力学 生化标志物

Study of Ultrasound Measurement of Cervical Canal Length， Uterine Artery Hemodynamics and Biochemical Markers for Prediction of Preterm Birth/LIU Xiaoyan， HU Minhua， LIU Chunlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-062

[Abstract] Objective： To explore the value of ultrasound measurement of cervical canal length， uterine artery hemodynamics and biochemical markers in the prediction of premature delivery. Method： The medical records of 98 pregnant women with premonitory preterm delivery admitted to our hospital from December 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed， they were divided into preterm labor group （n=37） and full-term labor group （n=61） according to whether or not they delivered prematurely. After admission， ultrasound and blood routine examination were carried out. Cervical and vaginal secretions were taken to measure fetal fibronectin （fFN） and human chorionic gonadotropin （hCG）. Clinical， ultrasound and laboratory test data of pregnant women were collected， the pregnancy outcomes of pregnant women were followed up to analyze the predictive value of each examination index to preterm birth. Result： The gestational week of the preterm labor group was significantly shorter than that of the full-term labor group （P<0.05）， WBC count， fFN， hCG， the ratio of end-systolic and end-diastolic maximum flow velocity （S/D）， pulse index （PI） and resistance index （RI） of uterine artery in the preterm labor group were higher than those in the full-term group （P<0.05）， while the length of cervical duct was significantly shorter than that in the full-term group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that fFN， RI and hCG were independent risk factors for preterm delivery （P<0.05）， and cervical length was an independent protective factor for preterm delivery （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the fFN， RI， hCG， cervical canal length and all factors combination had certain diagnostic value for premature birth （P<0.05）， and the combined diagnostic value of each index was better than that of a single index （P<0.05）. Conclusion： The combined diagnosis of fFN， RI， hCG and the length of cervical canal has a high predictive value for the occurrence of preterm labor in pregnant women with premonitory preterm delivery.

[Key words] Premonitory preterm delivery Cervical canal length Hemodynamics Biochemical markers

First-authors address： Zengcheng Maternal and Child Health Hospital， Guangzhou 511300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.014

早产是临床常见的妊娠并发症，是导致围产儿患病与死亡的主要原因，全球范围内早产的发病率超过10%，严重威胁围产儿的生命与生活质量[1]。早产定义的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩，但下限则因不同国家早产儿治疗水平的差异而不尽相同。我国与大多数发展中国家一样，仍采用妊娠满28周，或新生儿出生体重≥1 000 g作为早产下限，而其他发达国家与地区因其较高的早产儿救治水平，下限可达20～24周，我国早产发生率约为7%，并呈逐年上升趋势，是备受关注的社会问题。鉴于我国各地医疗条件及人力资源存在差异，对早产的处理水平参差不齐，早产仍是导致围产儿发病及死亡的主要原因，因此，早产的预测相当重要，临床上对孕妇早产风险的预测指标很多，包括高危因素和病史、超声宫颈管长度、子宫动脉血流动力学及生化标志物等。但目前仍缺乏统一的诊断标准，敏感度与特异度也都有限，难以满足临床需求[2-4]。本文在总结既往研究的基础上，通过回顾性分析本院98例先兆早产的孕妇，分析与早产相关的检测资料，对比分析相关指标的预测价值，以期为临床先兆早产孕妇的早产预测提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2020年4月本院收治的98例先兆早产孕妇作为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：均为单胎妊娠孕妇;孕28～35周出现先兆早产入院，均符合《妇产科学》第九版中先兆早产的诊断标准[5]，出现规律性宫缩（4次/20 min或8次/60 min），但宫颈未出现扩张。排除标准：已行宫颈结扎术;24 h内有性交史;有阴道炎症;产前出血或胎膜早破者。根据是否早产将其分为早产组（n=37）和足月组（n=61）。本研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用彩色多普勒超声（GE Voluson E8型号）对孕妇进行子宫检查，宫颈的标准化测量对于短宫颈的识别至关重要。经阴道超声测量宫颈长度是诊断短宫颈的金标准，大多数孕妇愿意接受经阴道的超声检查，但是仍有一些孕妇因感到不适而拒绝，此时经腹测量宫颈长度也有一定参考价值。对于此种情况，澳大利亚的研究认为，可于孕18～20周经腹超声测量宫颈长度作为初筛，如果宫颈长度<35 mm或内口有开大，再进一步经阴道超声标准化测量，如果宫颈长度≤25 mm则视为异常。测量方法如下：（1）排空膀胱后取仰卧位;（2）将探头置于适合部位，常规检查胎儿发育状况、胎盘、胎位、羊水等，清晰显示宫颈内外口;（3）将图像放大至屏幕的2/3，确认宫颈内外口显示清晰，测量内外口距离;（4）重复操作，对其距离进行重复测量3次，取平均值作为子宫颈管长度值，然后显示子宫下段肌壁，选定无杂波干扰的3个频波谱，软件测定子宫动脉血流动力学参数，记录子宫动脉收缩末期最大血流速度和舒张末期最大血流速度之比（S/D）、搏动指数（PI）与阻力指数（RI）。

1.2.2 实验室生化检查 （1）入院时空腹静脉血抽取，采用全自動血细胞分析仪检测血常规，包括白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数;（2）入院时孕妇均收集宫颈分泌物，采用窥阴器撑开阴道，暴露宫颈，以棉拭子在后穹隆部旋转30 s取出置于磷酸盐缓冲液中，充分洗涮。采用酶联免疫吸附试验检测宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN），采用化学发光法检测人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）。

1.3 观察指标 早产组与足月组临床、超声检查及实验室生化指标的比较;分析上述资料中早产的独立危险因素;分析独立危险因素对早产预测价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用多因素logistic回归分析早产的独立危险因素，采用ROC曲线分析独立危险因素对早产预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床、超声检查及实验室检测资料的比较 98例先兆早产孕妇中有61例（62.24%）为足月分娩，37例（37.76%）孕妇发生早产。两组年龄、BMI、孕次、产次、检测孕周、中性粒细胞及淋巴细胞比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;早产组孕妇分娩孕周明显短于足月组（P<0.05），白细胞计数、fFN、hCG、S/D、PI与RI均高于足月组（P<0.05），而子宫颈管长度显著短于足月组（P<0.05）。见表1。

2.2 早产的多因素logistic回归分析 fFN、RI与hCG均为早产的独立危险因素（P<0.05），宫颈管长度为早产的独立保护因素（P<0.05），见表2。

2.3 各因素预测早产的ROC曲线比较 fFN、RI、hCG、宫颈管长度、各因素联合的AUC为0.757～0.925，对于早产均有一定的诊断价值（P<0.05），其中各指标联合诊断AUC最高（0.925），联合诊断价值优于单一指标（P<0.05）。见表3、图1。

3 讨论

流行病学调查显示临床上早产高危因素很多，主要包括（1）孕妇病史因素，如孕妇本人有高血压、糖尿病、心脑血管病变等，既往晚期流产史、早产史或未足月胎膜早破史，宫颈手术史等;（2）社会因素及个人因素，如孕妇年龄过小或高龄、营养不良、吸烟、药物及酒精滥用以及重体力劳动、当地医疗卫生条件差等;（3）本次妊娠情况，如多胎妊娠、前置胎盘或妊娠并发症。这些高危因素都不同程度地增加了早产的风险，但是临床实践中难以通过对这些因素进行广泛预测来降低早产率，研究显示，1次早产后再发早产率是15%～30%，而发生2次早产后再发早产率是60%，故对于有高危因素及早产史的孕妇在孕期保健中应进行宫颈长度的常规监测及生化标志物等检查，采用针对性的措施预防早产的发生[6]。

早产是产科尤其需要重视的并发症之一，目前临床上以超声显示宫颈形态变化为主要评估手段，也会结合生化指标作为辅助判断[6-7]。近年来早产孕妇血清和宫颈分泌物中的一些生化物变化陆续被报道，其中以宫颈分泌物fFN、hCG与早产最为相关[8-10]。但是各种检查或检测手段对早产的預测价值均有限，提高预测效能、及时准确地评估早产风险并采取针对性措施，对于改善妊娠结局与围产儿的预后有着重要意义。

本研究回顾分析了98例先兆早产孕妇的临床、超声及实验室检查资料，并且跟踪随访孕妇的妊娠结局，通过对比发现，早产组白细胞计数、fFN、hCG、子宫动脉S/D、PI与RI均高于足月组（P<0.05），而子宫颈管长度显著短于足月组（P<0.05）。相关研究指出，感染与炎症是不良妊娠结局的高危因素，而炎症患者相应的白细胞计数会出现明显升高[11-12]，因此白细胞计数可能与早产相关的一个间接指标，但血液中白细胞会受到多种因素的影响而升高，所以单一的血液水平无法直接反映机体状态。在孕22～35周时，正常孕妇宫颈分泌物中fFN含量极低，而在子宫绒毛膜与褪膜分离或其细胞外基质受损时，fFN会释放至宫颈分泌物中，致使检测水平升高[13];hCG在正常孕妇20周后保持稳定水平，妊娠异常的孕妇会出现升高[14]。异常妊娠孕妇胎盘血流灌注减少、血管阻力增加、胎盘发育异常或脐带受挤压等引起子宫动脉血管狭窄，子宫动脉S/D、PI与RI均可能增高[15-16]。

多因素logistic回归分析显示，fFN、RI与hCG均为早产的独立危险因素（P<0.05），宫颈管长度为早产的独立保护性因素（P<0.05）。进一步ROC曲线分析结果显示，fFN、RI、hCG、宫颈管长度、各因素联合对早产均有因素的诊断价值。其中以宫颈管长度25.00 mm作为临界值时，敏感度为0.838，特异度为0.803，而fFN以51.80 ng/mL作为临界值时，敏感度和特异度分别为0.865与0.787，hCG以46.30 ng/mL作为临界值时，敏感度和特异度分别为0.811、0.770，RI以0.67作为临界值时，敏感度和特异度分别为0.676与0.803，RI指标的诊断效能低于fFN、hCG与宫颈管长度，但各指标联合诊断效能最佳，敏感度为0.946，特异度为0.803，诊断价值优于单一指标（P<0.05）。联合预测能综合各个指标的优势，减少单一指标的漏诊及误诊，提高了预测效能[17-18]。目前大量研究均在尝试采用多指标联合预测早产，但仍缺乏全面、系统的大样本研究报道，本研究亦仅为单中心研究，因此临床上对于联合指标的选择及联合的方式仍需要通过不断检验得出统一的联合标准。

综上所述，fFN、RI、hCG与宫颈管长度对于预测先兆早产孕妇发生早产均有一定价值，综合运用能提高预测的敏感度、特异度，有助于更准确地评估早产风险。

参考文献

[1] Richard N C.Global Burden of Paediatric Neurological Disorders[J].Seminars in Pediatric Neurology，2018，10（27）：10-15.

[2] Hernandez-Andrade E，Maymon E，Luewan S，et al.A Soft Cervix，Categorized by Shear-Wave Elastography，in Women with Short or with Normal Cervical Length at 18-24 Weeks Is Associated with a Higher Prevalence of Spontaneous Preterm Delivery[J].J Perinat Med，2018，46（5）：489-501.

[3] McIntosh J，Feltovich H，Berghella V，et al.The Role of Routine Cervical Length Screening in Selected High-and Low-Risk Women for Preterm Birth Prevention[J].Am J Obstet Gynecol，2016，215（3）：2-7.

[4]王恺铖，李励，刘媛媛，等.早产无创性检测生物标志物研究进展及其应用前景[J].第二军医大学学报，2019，40（6）：589-594.

[5]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：95-98.

[6] Simhan H N.Practice Bulletin No.171：Management of Preterm Labor[J].Obstet Gynecol，2016，128（4）：155-164.

[7]杨静，胡晨曦，薛淑贞，等.经会阴超声测量中孕期宫颈管长度在预测先兆早产中的临床应用[J].中国医学创新，2020，17（3）：128-131.

[8]王雅宁，崔立业.宫颈阴道分泌物、血清相关指标及孕妇宫颈长度检测在预测早产中的应用研究[J].河北医药，2017，39（18）：2835-2837.

[9]李凌.胎儿纤维连接蛋白定量检测用于预测双胎妊娠早产风险的效果研究[J].中国医学创新，2018，15（21）：109-111.

[10]玛丽帕提·马尔旦，张梦莹，时春艳，等.维生素D结合蛋白对先兆早产孕妇发生早产的预测价值[J].中华围产医学杂志，2018，21（6）：408-412.

[11]冉雨鑫，尹楠林，漆洪波.早产发病机制的新进展[J].实用妇产科杂志，2019，35（7）：481-483.

[12]裘毓雯，温宇文，李广，等.妊娠晚期母体血清中性粒/淋巴细胞比值可作为预测与胎盘炎症的指标[J].南方医科大学学报，2018，38（9）：1131-1134.

[13]夏叶红，孟梅，赵晓娟，等.胎儿纤维连接蛋白、可溶性细胞间粘附分子-1及宫颈长度早期鉴别早产的应用价值[J].中国妇幼保健，2018，33（23）：5436-5438.

[14] Yefet E，Kuzmin O，Schwartz N，et al.Labor Induction Versus Expectant Management at Early Term in Pregnancies with Second Trimester Elevated Human Chorionic Gonadotropin or Alpha Fetoprotein[J].J Obstet Gynaecol Res，2018，44（6）：1049-1056.

[15]王晓东，陈冬莹，田媛媛，等.胎儿脐动脉彩超检查在监测SLE合并妊娠期高血压疾病不良妊娠结局中的作用[J].新医学，2018，49（4）：255-258.

[16]陈炳南，乔宠.孕晚期系列超声预测不良妊娠结局[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（5）：419-423.

[17]林巧玉，罗梅花.经会阴超声测量宫颈长度、胎儿纤维连接蛋白联合血清一氧化氮在预测早产中的临床价值[J].中国当代医药，2019，26（9）：112-116.

[18]丁卫敏，陈沈苗.妊娠晚期孕妇血清C-反应蛋白、中性粒/淋巴细胞比值联合检测在早产预测中的临床价值[J].中国妇幼保健，2019，34（21）：5067-5071.

（收稿日期：2020-07-23） （本文编辑：刘蓉艳）