二期创面修复治疗严重上肢创伤骨折疗效分析

(1.南充市中心医院骨科，四川省南充市637000; 2.川北医学院，四川省南充市637000)

由于严重暴力引起的四肢皮肤、黏膜、皮下组织崩解与外界相连的严重创伤性骨折，称之为开放性骨折[1-2]。由于四肢关节部位有丰富的神经血管经行且周围软组织较为菲薄，四肢开放性骨折常伴随局部软组织损伤、神经血管损伤及关节脱位等，在开放性骨折的基础上常并发颅脑、胸腹等诸多系统损伤，尤其对于骨折分型较高的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型损伤[3-4]，治疗周期更长，预后效果不理想，患者可能因骨折伴随感染的不及时处理而被迫截肢，大大降低患者的生存质量，严重者甚至可能死亡[5-7]。随微创理念及技术的逐步改进，Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折施术方案也得到极大改良。本研究将36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者作为研究对象，对其进行分期手术治疗，一期给予患者患者清创、固定、血管、神经修复以及创面VSD覆盖治疗，二期则行皮瓣移植创面治疗，效果可观。现总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取本院2016年2月—2019年1月实施手术治疗的36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者。36例严重上肢创伤患者，年龄21～58岁，平均(38.3±9.2)岁；36例患者中男25例，女11例；左侧18例、右侧18例；Gustilo ⅢB型20例、ⅢC型16例；机械损伤19例，交通损伤17例。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①患者因外伤导致上肢开放性骨折、伴有软组织缺损；②Gustilo分型为ⅢB型、ⅢC型；③患者年龄范围≥19岁；④所有患者均在本院接受治疗及术后随访；⑤本研究符合医学伦理委员会要求。排除标准：①因疾病导致骨折(骨恶性肿瘤、骨结核、严重的骨质疏松)；②伴有其他重要器官的严重创伤；③入院时因失血过多等已经发生休克；④伴有严重的基础疾病病史。

1.3 手术治疗方法

所有患者进行分期手术治疗，一期给予患者患者清创、固定、血管、神经修复以及创面VSD覆盖治疗，二期则行皮瓣移植创面治疗。

股前外侧穿支皮瓣修复方案：施术前1天通过CT血管造影或彩超方案对皮瓣穿支血管位置进行确定，同时参考修复区创面外形设计皮瓣修复方案。确定优势穿支后，纵向打开阔筋膜，分离血管至旋股外侧动脉降支，注意对血管蒂进行保护。确定皮瓣大小，标记后切开内侧缘，分离，注意保护股外侧皮神经。观察皮瓣质量，对其近端进行结扎，移植至受区并缝合。如无法缝合则行全厚皮片移植。

背阔肌肌皮瓣修复方案：参考修复区创面外形设计皮瓣修复方案，标记取瓣区域，于蒂部及皮瓣前缘切开，见背阔肌前侧后对深筋膜进行锐性分离，止于背阔肌前侧，操作时注意分离蒂部肩胛下动脉、旋肩胛动脉等动脉穿支，结扎这些穿支。切开皮瓣后缘，分离皮下筋膜，根据移植靶区情况切取背阔肌，游离背阔肌及皮瓣至近端。吻合动脉，恢复皮瓣远端血供，移植靶区止血后进行逐层缝合，设置引流。

上臂外侧皮瓣修复方案：参考修复区创面外形设计皮瓣修复方案，标记取瓣区域，切开标记的皮瓣后缘，分离出现肱深动脉穿支，注意保护伴行皮神经，游离血管蒂。切开并游离皮瓣前缘，确定皮瓣质量，无误后移植，缝合并放置引流管。

1.4 功能评价

分别于术后4月、术后8月时测定患者前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕桡偏、腕尺偏度数。检测时嘱患者上臂贴胸固定，90°屈肘，前臂旋转、腕关节伸曲则处于中立位，检测臂腕偏离度数。采用肘关节Mayo评分标准评价患者术后4月、术后8月的肘关节功能，主要包括疼痛、活动范围、稳定性、功能，总分100分，评分越高表示患者的肘关节功能恢复越好[7]。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 手术及术后康复的基本情况

36例患者均顺利完成一期手术，有1例患者因软组织坏死严重于一期手术后第7天实施截肢手术，其余35例患者均分别于一期手术后5～18天内实施二期皮瓣移植，对患者的创面进行修复治疗，术后患者保肢成功，其中应用股前外侧穿支皮瓣修复17例(修复创面范围为5.5 cm×6.3 cm～8.0 cm×21.0 cm)、背阔肌肌皮瓣修复14例(修复创面范围为6.8 cm×8.0 cm～11.4 cm×29.0 cm)、上臂外侧皮瓣修复4例(修复创面范围为3.2 cm×4.4 cm～6.8 cm×14.0 cm)；患者住院时间为15～65天，平均(28.9±6.2)天，术后创面愈合时间为24～46天，平均(30.5±4.5)天；骨折愈合时间为12～20周，平均(15.3±2.2)周；术后并发症的情况：2例患者在完成二期手术后并发血管危象，积极对患者实施血管探查，对出现的吻合口血管栓塞进行手术处理，采取手术重新吻合后再行植皮手术，皮瓣存活；3例患者出现肘关节周围皮肤组织感染，经清创及抗感染治疗后创面愈合；3例患者术后出现供区植皮感染、组织坏死，经过多次清创、植皮及敏感抗生素治疗后，患者创面逐渐愈合；8例患者术后骨折愈合延迟，2例患者术后出现供区植皮部位感染瘢痕形成。

2.2 患肢功能评价

分别于二期手术术后4月、8月对两组患者进行患肢功能评价，结果显示：在术后8月时，35例保肢患者的前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕桡偏、腕尺偏度数功能均明显改善(P<0.05；表1)。术后8月Mayo评分为(78.11±8.11)分，较术后4月(55.35±9.04)分显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 术后不同时间前臂的活动功能测评 单位：°

2.3 典型病例

某男性患者机械伤导致左侧上肢尺骨远端粉碎性骨折、腕关节皮肤环形撕脱、Gustilo ⅢB型骨折，经一期清创及内固定，二期手术采用股前外侧穿支皮瓣修复，效果很好(图1)。

图1 典型病例治疗前后效果A为术前照片；B为术前X片；C为一期清创及内固定手术后照片；D为患者二期手术采用股前外侧穿支皮瓣修复术后照片；E、F分别为患者术后8个月的照片及X片。

3 讨 论

开放性关节骨折损伤部位解剖结构复杂，骨折面常伴随关节间隙感染，增加术后并发症发生率，同时具有较高的潜在截肢率，尤其对于骨折损伤分型较高的Gustilo Ⅲ型更为复杂，复位手术要求较高，故一次手术完成损伤关节及周围组织的复位尤为困难，临床上常采用多期多次分类治疗的方法，即损伤控制骨科损伤治疗方法，一期修复内以骨折及血管、神经和软组织等为主，尽量降低截肢的可能性，常采用的方法有内固定、外固定或内外固定支架固定骨折，并对患肢创面进行简单的皮瓣修复术或给予负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆盖[8-9]。二期再进行确定性骨折固定术和创面修复术[10]。该分步治疗的理念主要依赖于先将骨折复位稳定及缺损软组织处的封闭覆盖使感染率降至最低，为后期皮瓣修复术提供稳定的操作环境，更好保证创面修复手术效果[11-12]。本研究选用较多的(17例)为股前外侧穿支皮瓣修复，其次是背阔肌肌皮瓣修复(14例)，上臂外侧皮瓣修复最少为4例。本研究选取上述三种皮瓣进行修复的原因如下[13-18]：①股前外侧穿支皮瓣具有血管蒂长、径粗，作为首选皮瓣，稳定性高，且股前外侧穿支部位隐蔽不是肢体主干血管，作为皮瓣移植后对供区功能的影响较小，可降低术后供区并发症的发生率，且具有感觉神经，有利于术后患肢功能恢复。另外，将股前外侧穿支皮瓣修薄后覆盖创面，术后受区外观较美观。②背阔肌肌皮瓣可切取面积大，能满足较大创伤面患者的需求，且具有较好的动力肌，是修复术后重建屈肘功能必不可少的皮瓣资源。同时，背阔肌肌皮瓣抗感染能力强，术后并发症发生率较低，预后效果好，无需吻合血管，手术较简单，皮瓣存活率高。③上臂外侧皮瓣通过KISS皮瓣设计可广泛应用于创面较小的缺损面的修复，如手部等。除前述的三种皮瓣修复方案外，临床还有腹股沟皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等修复方案，临床可根据患者骨折情况来具体选择。

患者住院时间1月左右，术后创面一般于术后40天左右愈合，且于术后4月、术后8月后患者患肢前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕桡偏、腕尺偏度数功能、Mayo评分等均显著改善，优于术后4个月。再次肯定骨折及软组织修复的分阶段分期手术治疗具有明显的优势。为保证保肢手术的成功，以下为我们总结的几点注意事项[19]：①一期骨折处理是为保证二期修复手术成功的关键步骤，应根据骨折具体状态选择最佳的内固定方式及材料，对于粉碎性骨折等较为复杂的骨折，可联合内外固定术，肘关节周围的开放骨折，固定面不能仅局限于创伤面，还需通过肘关节外支架来确保其稳定性。②软组织处理，清创工作需全面、彻底，软组织修复操作需尽量于一期内完成，部分缺损、污染严重的患者可有效临时修复，并于二期针对性完善。③血管修复，修复前需对患侧损伤血管进行评估，并以此设计皮瓣，尽量修复残留的血管，用以提高肌肉软组织的血供、回流，必要时可行自体静脉移植修复。④创面一期处理时联合VSD覆盖，降低感染。

综上所述，上肢严重创伤骨折患者采用二期创面修复治疗对于骨折愈合、创面修复均具有肯定的临床效果，术后上肢功能恢复尚可。文献[20]报道了早期内固定联合穿支血管蒂皮瓣治疗前臂Gustilo ⅢB、ⅢC型开放性骨折合并软组织缺损的疗效，未综合分析不同类型固定方式不同对手术疗效的影响且仅以Anderson评分作为患肢功能评价指标，较为片面。本研究在其基础上分析不同类型不同骨折复杂程度的上肢重度创伤患者采取不同形式的一期固定方式联合二期皮瓣修复对患肢功能恢复情况的影响，以前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕桡偏、腕尺偏度数功能、Mayo评分等多项指标作为疗效评价依据，研究更具体全面，更有说服力。