感染性休克患者静脉输注大剂量去甲肾上腺素时发生外渗的危险因素分析和护理方法

蒋丽丽，樊小丽，於环环，张姝，曹培培

(如东县人民医院 1. ICU；2. 心内科，江苏 南通，226499)

感染性休克属于发病率和病死率均较高的循环障碍综合征，对患者的生命构成极大的威胁，是当前重症医学科面临的难题之一[1-2]。临床中，在液体复苏的基础上经中心静脉导管输注足量的去甲肾上腺素(NE)是治疗感染性休克的有效治疗方案，但经外周静脉导管输注时若发生外渗将会严重损伤周围组织，带来较大风险[3]。因此，探讨患者静脉输注NE时发生外渗的危险因素就显得十分重要。基于此，本研究探讨了经外周静脉输注大剂量NE发生外渗时的危险因素，并根据各项危险因素和过往经验对感染性休克的护理方法进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过如东县人民医院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019年1月至2021年3月如东县人民医院诊治的105例感染性休克患者的临床资料。纳入标准：① 符合严重感染和感染性休克的诊断标准[4]，且经实验室检查确诊；② 年龄均>18岁；③ 临床资料完整。排除标准：① 治疗24 h内死亡；② 静脉输注NE时间<1 h；③ 合并心、肝、肾等脏器功能障碍或恶性肿瘤。105例患者中，年龄26～71岁，平均(52.18±7.46)岁；男54例，女51例；序贯器官功能衰竭评分 5～11 分，平均(8.26±2.13)分；感染部位：腹部24例，呼吸道59例，其他22例。

1.2 研究方法

收集2组临床资料，将105例患者高血压(是、否)，动脉粥样硬化(是、否)，2型糖尿病(是、否)，水肿(是、否)，静脉输注时间(>24 h、≤24 h)，静脉输注浓度(>60 mg/L、≤60 mg/L)，静脉输注速率(>0.3 μg·kg-1·min-1、≤0.3 μg·kg-1·min-1)，静脉留置针直径(<20 G、≥20 G)，静脉留置针置入技术差(是、否)，定时密切观察和评估(是、否)及外渗后应急处理措施(是、否)各项资料纳入同一表格中。记录感染性休克患者静脉输注大剂量NE发生外渗时各项资料的具体特征，并对外渗发生的相关因素进行分析。感染性休克患者均应用抗生素控制感染，快速进行大量静脉补液，静脉输注大剂量NE(血管活性药)以升高血压至正常范围。密切监测患者的血压。患者若出现呼吸衰竭即进行气管插管，接上呼吸机以辅助治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 感染性休克患者静脉输注大剂量NE发生外渗的单因素分析

单因素分析显示，高血压、水肿、静脉输注时间>24 h、静脉输注浓度>60 mg/L、静脉输注速率>0.3 μg·kg-1·min-1、留置针直径<20 G、未定时密切观察和评估均是影响感染性休克患者静脉输注大剂量NE发生外渗的相关因素(P均<0.05)，见表1。

表1 影响感染性休克患者大剂量静脉输注NE发生外渗的单因素分析

2.2 感染性休克患者静脉输注大剂量NE发生外渗的多因素分析

以感染性休克患者发生外渗为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示，高血压、水肿、静脉输注时间>24 h、静脉输注浓度>60 mg/L、静脉输注速率>0.3 μg·kg-1·min-1、静脉留置针直径<20 G、未定时密切观察和评估是影响感染性休克患者静脉输注大剂量NE发生外渗的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

表2 感染性休克患者大剂量静脉输注NE发生外渗的多因素分析

2.3 各危险因素对感染性休克患者静脉输注NE发生外渗的预测价值

高血压、水肿、静脉输注时间>24 h对预测静脉输注大剂量NE发生外渗具有一定的价值。其中静脉输注时间>24 h的预测价值最大，ROC曲线下面积(AUC)、特异度、灵敏度均高于其他危险因素。各因素中，静脉输注时间>24 h的AUC最大，其预测准确性最高，见表3。

表3 各危险因素对感染性休克患者输注NE发生外渗的预测价值

3 讨论

感染性休克患者早期需经中心静脉导管输注足量NE以促进终末器官灌注和升压，逆转全身休克状态，是各机构和指南推荐的首要治疗方案[5]。但静脉输液时发生外渗是影响患者安全性的重要问题，发生输液外渗不仅会导致患者疼痛、延长治疗时间，甚至可能导致器官功能损害、肢体坏死，引起医疗纠纷[6]。因此，避免静脉输注NE时发生外渗至关重要。

Logistic回归分析显示，高血压、水肿和护理人员是否观察评估感染性休克患者，以及静脉输注液体时间、浓度、速率、留置针直径均是影响静脉输注大剂量NE时发生外渗的独立危险因素(P均<0.05)。分析各危险因素的预测价值发现，各项独立危险因素预测静脉输注大剂量NE发生外渗时均具有一定的价值，其中以静脉输注时间>24 h的预测价值最高(P<0.05)，与冯芳[7]等的研究结果相符。因此，患者在静脉输注大剂量NE时应控制好时间、浓度、速率，选择直径>20 G型号的静脉留置针，定时密切观察和评估患者，尤其重视高血压或发生水肿的患者，以提高感染性休克患者静脉输注大剂量NE的安全性，减少外渗的发生。本研究显示当静脉输注时间较长、输注浓度较高、输注速率较快时，发生外渗的可能性增加，与以往研究结果一致[8]。这提示护理质量对预防输注NE时发生外渗至关重要，启示护理人员应注意输液的速度、时间，控制好输注浓度，熟练掌握静脉输注技术。

根据本研究结果结合过往护理经验，进行如下护理总结：① 体位护理，帮助患者取仰卧中凹位，将其躯干和头部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，增加回心血量。患者休克症状显著缓解后更换半卧位，以便引流，降低感染风险。② 扩容护理，依据患者实际情况给予粗静脉穿刺或深静脉置管，遵循先快后慢、先多后少的输液原则。静脉输注NE过程中，控制好静脉输注的时间(<24 h)、浓度(<60 mg/L)、速率(<0.3 μg·kg-1·min-1)，选择合适的静脉留置针型号(直径>20 G)。若患者尿量>30 mL/h，意识清晰，收缩压>12 kPa，肢端温暖，表明补液量充足，休克逐渐纠正。③ 用药护理，遵医嘱给药，密切监测药物不良反应，注意定期监测和评估患者肝肾功能，确保用药安全。血管活性药物给药时应从慢滴速、小剂量开始，责任护士对用药情况详细记录，并仔细观察组织器官灌注情况。④ 输液外渗处理，患者发生输液外渗时应立即停药并拔出针头，观察局部症状体征，在外渗侧肢体肿胀未消退前禁止输液，并立即给予相应的拮抗剂进行局部封闭、外敷。⑤ 并发症护理，当患者出现呕吐、头痛、昏迷症状时，应立即告知医师并遵医嘱进行脱水处理。根据引发感染性休克的疾病和患者恢复状况给予10～20 d的护理干预。

综上所述，高血压、水肿、长时间/高浓度/高速率静脉输注NE、小管径留置针、未定时密切观察和评估患者均是静脉输注大剂量NE时发生外渗的独立危险因素，且均具有一定的预测价值。临床护理进行经外周静脉导管输注给药时应尽量避免上述危险因素，提高安全性。