多学科团队协作的早期活动干预对行冠状动脉旁路移植术患者术后康复效果的影响

靳乐乐， 张丽， 丁琰俊， 张侃， 沈忱

(常州市第二人民医院 胸外科，江苏 常州，213004)

冠状动脉旁路移植术(CABG)作为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)的重要方法之一，其能够在短时间内疏通患者的冠状动脉，纠正其心肌缺血和缺氧的情况，从而最大限度地挽救其生命[1]。随着康复医学的不断发展，医学界逐渐重视CABG术后患者的早期活动，目的在于尽早帮助其恢复心功能，使其尽快回归正常生活[2]。传统的早期活动干预措施缺乏一定的科学性和规范性，形式较为单一，多个学科间无法形成紧密联系，导致康复效果欠佳[3]。多学科团队协作是临床常用的干预方式，其基于患者的病情状况和基础条件，加强多个学科间的紧密合作，为患者提供更加科学和规范的综合干预方案[4]。本研究旨在探究多学科团队协作的早期活动干预对行CABG患者术后心功能和康复效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经常州市第二人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年6月至2021年3月于常州市第二人民医院胸外科行CABG的82例冠心病患者为研究对象。纳入标准：① 经CT冠状动脉造影检查证实为冠心病；② 符合CABG指征[5]；③ 积极配合治疗；④ 知情同意。排除标准：① 合并其他危重疾病；② 因休克、卒中后遗症、先天性聋哑或阿尔兹海默症等无法交流；③ 有心脏或胸部手术史；④ 伴有重度感染。将所有患者按照随机数字表法分为对照组(41例)和观察组(41例)，2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理干预 对照组患者采用常规护理干预，为期1个月。患者住院期间，护理人员遵医嘱给予其药物治疗，并结合其病情变化情况，鼓励其尽早下地活动，早期以散步等为主，避免进行踢足球或打篮球等对抗性运动。出院前，护理人员对患者及其家属进行健康宣教，包括用药、日常保健、运动和合理饮食指导等，并嘱患者1个月后回医院复诊。

1.2.2 多学科团队协作的早期活动干预 观察组患者在常规护理的基础上采用多学科团队协作的早期活动干预，为期1个月，具体内容如下。

1.2.2.1 组建团队 多学科团队由心脏外科医师、麻醉医师、运动康复医师、营养师、专科护士和心理咨询师组成。团队成员积极参加省市级会议，提高自身综合素质，参照前沿指南和研究，进行多个学科间的合作讨论，为患者制订规范的早期活动干预方案。每周召开团队会议，每位成员必须参与，并汇报对患者的干预情况，熟悉其早期活动进程。

1.2.2.2 康复运动方案 专科护士记录患者的基本情况并为其建立健康管理档案，在评定其术后康复情况后，将档案递交给运动康复医师。运动康复医师根据患者的耐受度和术后康复情况，在其术后24 h开始实施4级活动训练方案(病情不稳定的患者，待其病情稳定后进行)。① Ⅰ级活动：患者以被动活动为主，由运动康复医师协助患者活动肘、肩、髋、腘关节，并按摩其四肢肌肉，每次30 min，每天 1次。② Ⅱ级活动：患者以床上主动活动为主，在运动康复医师的辅助指导下，患者取床旁坐位，自主完成大关节、腕、踝、掌、指等关节的伸曲活动，每次 30 min，每日2次。③ Ⅲ级活动：患者从床上过渡至床下活动，借助护栏或康复器材，尝试坐起或短时间站立，每天2次。④ Ⅳ级活动：患者过渡至自主活动，运动康复医师根据其术前的心肺功能测定结果，对其开展心肺功能训练，如上1层楼梯或骑 15 min 脚踏车，每天1次。所有患者均采用呼吸训练器进行深呼吸和有效咳嗽训练。

1.2.2.3 营养支持 患者在术后6 h可适量饮水，专科护士观察其是否出现呛咳或恶心等情况。术后1 d，患者以进食半流质或流质食物为主，不能自主进食或长期卧床的患者可改为鼻饲；术后2 d，专科护士观察患者的精神状态，待其吞咽功能完全恢复后改为普食，并遵循少食多餐的原则。营养师评估患者的营养状态，为其选择合适的营养搭配，嘱其忌食油腻食物。出院前，营养师对患者进行饮食指导，发放宣传册或图卡。对患者进行随访后，营养师根据随访结果适当调整饮食方案。

1.2.2.4 心理支持 由具有5年以上职业资格的心理咨询师评价患者的心理状况，对存在轻微不良情绪的患者，及时与其沟通和交流；对存在严重情绪障碍的患者，将其列为重点观察人群，加强病情监测和心理干预，及时做好查房记录。

1.2.2.5 院外随访 出院时，专科护士对患者进行健康教育，帮助其树立正确的生活观念。每隔2周对患者进行1次电话随访，每月进行1次社区随访，共随访6个月。监督并记录患者的个人行为、饮食状况、康复情况和心理状态。

1.3 观察指标

① 记录并比较2组患者的首次肛门排气时间、首次排便时间和首次下地时间；② 于术前1 d、术后1周、术后2周和术后1个月，采用多普勒超声诊断仪测定2组患者的左室射血分数(LVEF)和左心室收缩末期内径(LVESD)；③ 记录并比较2组患者发生低血压、亚急性支架血栓、心包填塞和皮下淤血的情况，并计算并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组康复情况比较

观察组的首次肛门排气时间、首次排便时间和首次下地时间均早于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组康复情况比较

2.2 2组心功能比较

术前1 d，2组间LVEF和LVESD的差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1周、术后2周和术后1个月，2组的LVEF均显著高于同组术前1 d(P均<0.01)，LVESD均显著低于同组术前1 d(P均<0.01)；观察组的LVEF均高于同期对照组，LVESD均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组心功能比较

2.3 2组并发症发生率比较

观察组发生1例低血压，1例心包填塞，1例皮下淤血，并发症总发生率为7.32%(3/41)；对照组发生3例低血压，1例亚急性支架血栓，1例心包填塞，2例皮下淤血，并发症总发生率为17.07%(7/41)。观察组的并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.822，P=0.177)。

3 讨论

随着医疗技术的进步，CABG被广泛应用于冠心病的临床治疗，其具有较好的治疗效果。但是在手术操作、切口创伤、应激反应和人为因素影响下，患者康复时间较长，易出现术后并发症[6]。对于行CABG的患者而言，除药物治疗外，营养、运动、康复和心理等多维度护理的重要性也不言而喻。中国关于行CABG患者术后早期活动干预的提倡起步较晚，尚未形成统一的干预方案，并且早期康复运动存在一定的风险。因此，开展术后规范化的早期活动干预成为临床研究的重点。

多学科团队协作模式在肿瘤患者静脉化学药物治疗领域中有较高的适应性和优越性，随着其应用范围的逐渐扩大，也被应用于心脏疾病的康复领域中[7-8]。该模式的核心是“多学科联合”，指在通过多个学科共同讨论后制订综合干预方案，更加符合患者术后的康复需求[9]。段霞等[10]的研究表明，通过多学科团队合作进一步规范心脏病患者早期活动干预流程，能够显著缩短患者的术后重症监护室(ICU)住院时间、插管时间和住院天数。本研究针对行CABG的患者采用多学科团队协作进行指导，将纳入多个学科的专家明确分工，集思广益，为患者制订规范化的早期活动流程，促进患者的早期康复，结果显示，观察组患者的首次肛门排气时间、首次排便时间和首次下地时间均早于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，提示多学科团队协作可以促进患者早期康复。究其原因为，多学科团队协作下，团队成员通过对患者实施合理的营养指导、饮食指导和运动康复指导，对其术后康复具有重要意义[11]。多学科团队通过协作发挥每个学科的优势，精准把握患者的年龄、体力和术前心功能状态，为其制订合理且个性化的标准并严格执行，遵守循序渐进的原则，量力而行，最终达到康复效果更好且风险更小的目的。本研究结果显示，观察组的并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与本研究样本量少有关，待扩大样本量后进一步证实。本研究结果还显示，观察组在术后1周、术后2周和术后1个月的LVEF均高于同期对照组，LVESD均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。这提示多学科团队协作有助于加快患者术后心功能的恢复进程。究其原因为，多学科团队协作的早期活动干预着重于行CABG患者的术后康复，可操作性强，依托多个学科团队来把控干预流程，全方位、多元化地促进患者术后早期活动，从而有效改善其心功能状况。而运动康复是恢复心功能的重要措施之一，适当运动有助于患者术后心功能的恢复[12]。

综上所述，多学科团队协作的早期活动干预对于改善行CABG患者的康复状况具有显著效果，有助于提升其术后心功能水平。