超声评估下肢静脉曲张与下腔静脉血流参数的相关性

尹宁宁，米凌玉，李 燕，赵艳琴，薛丽丽，赵雅培*

(1.河北医科大学第二医院东院区超声科，河北 石家庄 050035；2. 河北医科大学基础医学院2017级，河北 石家庄 050017；3.河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000)

下肢静脉曲张是因深、浅静脉瓣膜结构和功能发育不完善，导致浅静脉不规则迂曲扩张伴患肢肿胀、酸痛、沉重感甚至发展成小腿足靴区皮肤营养障碍性改变(如皮肤瘙痒、湿疹、色素沉着、硬化及反复静脉性溃疡等)的一类慢性静脉性病变。国外文献报道，大隐静脉曲张患病率高达25%[1]；在巴西，静脉曲张即为旷工的主要原因，尤其是对女性而言，造成了数百万个工作日的损失[2]。国内报道其患病率随着年龄增长也呈升高趋势[3]。下肢静脉曲张程度按照临床-病因-解剖-病理生理学(clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP)临床分级由轻及重，由于症状不典型的性质及患者对疾病认知及耐受程度表现不一，CEAP临床分级较低患者求医及医生给予诊断产生了一些困难[4]。下肢静脉曲张造成患肢储存静脉血量不同，其是否影响下腔静脉血流量的改变，目前未见报道。本研究旨在应用超声评估CEAP临床分级与下腔静脉血流参数的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2019年1月1日—12月31日来我院血管外科就诊的下肢静脉曲张患者109例为病例组。所有入组者均按照慢性下肢静脉疾病临床-病因-解剖-病理生理学(clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP)中的C标准分级[5]，即C1：网状静脉或毛细血管扩张；C2：静脉曲张(管径≥3 mm)；C3：水肿；C4：皮肤及皮下组织改变(色素沉着、湿疹，白色萎缩或脂质硬皮症)；C5：皮肤改变和已经愈合静脉性溃疡；C6：皮肤改变和活动性静脉性溃疡。纳入标准：未经手术治疗的下肢静脉曲张CEAP临床分级为C1～C6级患者。排除标准：各种先天性心脏发育畸形、心力衰竭、下腔静脉及髂静脉受压或其他原因所致血液输出、回流障碍的疾病。研究中患者双侧下肢CEAP分级不同者，按高分级确定。再根据是否有皮肤病变将其分为A组(C1～C3级)57例，B组(C4～C6级)52例。另选择同期与病例组相匹配的健康体检者27例为对照组(C组)。

本研究经医院伦理委员会批准通过(批号2020-R014)，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2仪器与方法 所有受检者均记录一般资料：性别、年龄、身高、体重，计算体表面积、体重指数(body mass index，BMI)。体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9，BMI=体重(kg)÷身高(m)2。

患者超声检查前24 h需清淡饮食，禁食禁水8 h、排宿便，保持平静状态约15 min及以上。应用德国SIEMENS S2000彩色多普勒超声诊断仪，频率为1～5 MHz凸阵探头，患者仰卧位，下肢自然外展放松，取下腔静脉(inferior vena cava，IVC)与双侧髂总静脉汇合近心端1 cm处为测量部位，血管增强技术(vascular enhancement technology，VET)模式测量IVC横切面长径、短径、周长，计算横截面积(图1)。VET是应用彩色多普勒能量血流数据强化二维灰阶图像质量，提高血管腔、血管壁的清晰度，精确测量数据，被越来越多应用于血管检查[6]。彩色多普勒模式测量IVC纵切面最高流速(Vmax，cm/s)，根据“静脉血流量=S×0.57 Vmax/cosθ×60(mL/min)”计算血流量(图2)。超声测量Vmax时保持声束与血管夹角θ在45 °～60 °，取样线方向与血管长轴保持平行，取样框大小为血管内径的2～3倍，取样容积为1 mm、置于血管中心色彩最亮处。上述参数均测量3次，取其平均值纳入统计分析。

图1 VET模式IVC横切面示意图

图2 IVC-Vmax的测量示意图

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组一般资料比较 3组性别、年龄、身高差异无统计学意义(P>0.05)。A组、C组体重、体表面积、BMI均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与C组体重、体表面积、BMI差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of the general data among three groups

2.23组IVC血流参数比较 A组、B组IVC长径、周长大于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B组IVC长径、周长差异无统计学意义(P>0.05)。B组血流量大于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组血流量与B组、C组差异无统计学意义(P>0.05)。3组间IVC短径、面积、最高流速差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组下腔静脉参数比较Table 2 Comparison of the inferior vena cava parameters among three groups

2.3CEAP临床分级与一般资料、IVC血流参数的相关性 CEAP临床分级与体质量、体表面积、BMI呈正相关(r=0.290，P=0.001；r=0.255，P=0.003；r=0.310，P<0.001)；与性别、年龄、身高无相关性(r=0.120，P=0.368；r=0.053，P=0.543；r=0.092，P=0.284)。CEAP临床分级与IVC长径、周长、血流量呈正相关(r=0.250，P=0.003；r=0.203，P=0.018；r=0.229，P=0.007)；与IVC短径、横截面积、最高流速无相关性(r=0.057，P=0.512；r=0.129，P=0.133，r=0.164，P=0.057)。

3 讨 论

下肢静脉曲张是周围血管常见病，其发生源于下肢静脉系统血流动力学失衡，静脉高压导致静脉壁结构改变[1]。曲张静脉回流受阻、淤积大量静脉血，导致皮肤湿疹、溃疡，不仅影响患者生活质量，还易形成血栓威胁患者生命。彩色多普勒超声可以对其回流静脉进行系统观察，对其致病原因、具体位置及程度进行全面评估，帮助临床选择合适的治疗方案[7]。本研究首先排除髂静脉、全程下腔静脉、盆腔肿瘤压迫等引起静脉高压的因素，以下肢静脉曲张血液淤滞与下腔静脉血流参数的相关性为切入点，应用超声寻找不同CEAP临床分级的下腔静脉血流动力学改变指标。

研究表明，体重是下肢静脉性疾病的危险因素，使患病风险增加93.5%[3]。Vlajinac等[5]根据多元分析，在超重(BMI 25.0～29.9)和肥胖(BMI>30.0)患者中，慢性静脉疾病的临床征象(CEAP的C级别)显著提高，且在肥胖人群中更明显。本研究结果显示，下肢静脉曲张CEAP临床分级C4～C6级的B组患者体质量、体表面积、BMI均高于C1～C3级的A组和C组，且与临床分级均呈正相关。说明体质量越大，CEAP临床分级越高、皮肤损害越大。肥胖产生的体重压力会造成股静脉血液回流受阻，同时，肥胖人群的血液黏稠对股静脉回流产生阻碍，并可能增加炎症风险，从而导致下肢静脉曲张[8]。

一项流行病研究显示，年龄是慢性静脉疾病的主要危险因素，年龄增长会导致更严重的临床征象(CEAP中的C分级)、更多的症状以及更低的生活质量[9]。原因可能与随年龄增长静脉瓣膜张力逐渐降低有关。并且老年人常因小腿肌肉泵功能减弱，不足以对抗静脉流出阻力，造成血液回流困难，下肢静脉持续高压，从而形成下肢静脉曲张[10]。本研究结果显示，年龄与下肢静脉曲张CEAP临床分级无相关性，与大多数研究结果不一致，尚需增大样本量进一步研究。

下腔静脉是体内最大的静脉干，主要收集下肢、盆腔和腹腔的静脉血。因此，下腔静脉作为容量血管，其形状与血管内的容量密切相关。应用超声取IVC与右心房交接以下约2 cm、纵切面沿IVC长轴走行方向测量其呼气末、吸气末直径，计算变异率，评估血容量、指导临床补液与中心静脉压临床价值相比，结果有一致性[11-12]。张华东等[13]对颈内静脉、腋静脉、IVC及股静脉4组血管的内径变异度与有效血容量进行对比研究，结果表明，IVC、颈内静脉、腋静脉与容量反应性均呈正相关，可作为预测容量反应性的指标。

Firmerty等[14]研究指出IVC横切面是比较理想的测量切面。黄昌云等[15]研究IVC与肝内静脉汇合1～2 cm远端处横切面长径、短径、横切面积及内径变异指数与老年患者术前血容量的相关性，结果示，IVC横切面短径和内径变异指数对老年患者术前血容量评估效能更高。孙文朋等[16]研究显示，超声测量IVC横切面的长径、短径、面积等在一定程度上能够为老年患者术前血容量评估提供参考。

本研究以静脉高压导致下肢静脉曲张、血液大量淤滞为研究背景，应用超声测量下腔静脉血流参数，评估血液回流情况。张青等[17]取剑突下和右侧腹腋中线IVC横切面测量长径和短径，结果显示，2个部位长径、短径及其呼吸变异指数差异无统计学意义，说明2个部位的横切面测量可以相互替代。本研究选取IVC下段，即双侧髂总静脉汇合处上方作为研究部位，主要是除外肾静脉、肠系膜下、上静脉及脾静脉血液回流的影响。超声测量IVC下段横切面长径、短径、周长、面积；纵切面测量最高血流速度，计算血流量。结果显示：下肢静脉曲张与IVC横切面形态变化有相关性，主要表现在长径、周长增大。分析原因为：①IVC具有管壁薄、平滑肌和弹力纤维少、顺应性强的静脉特点，横切面呈椭圆形。椭圆形周长C=T(r+R)，R、r分别为其长、短半径值，T为椭圆系数，由r/R值查表得到相应T值；表中T与R变化呈同向变化，与r呈反向变化。椭圆形面积公式S=πrR，面积与r、R有关，因此，椭圆形周长、面积与长径、短径非线性相关。IVC长径、短径改变对不同疾病状态下血流量评估有不同指导意义，有一定研究价值。②IVC为腹膜后血管，因腹壁肥厚脂肪、腹腔网膜及肠道气体影响，操作者往往在检查中施加不同压力求得清晰图像，导致静脉不同程度瘪陷，由此造成个体间测量存在一定误差，不可避免影响统计结果可靠性。另外，操作者手法、经验对测量结果会产生影响，如下腔静脉横切面如不垂直测量也会产生误差。因此，本研究结果与其他学者结果存在不一致性，也是有原因所在。下肢静脉曲张患者皮肤发生湿疹至溃疡的晚期(C4～C6级)，下腔静脉血流量增加差异有统计学意义。分析原因为：下肢静脉曲张C1～C3级静脉血淤滞较少，机体血容量、IVC血流量无明显改变。而随着病程进展(C4～C6级)，下肢静脉淤血量逐渐增多到影响血容量减少时，自身代偿机制启动，心输出量增加，流经IVC的回心血流量相应增加。因此，IVC形态与血流量变化密切相关，一方面IVC周长、长径、短径逐渐增大，影响血流量增加；一方面血流量增加加重其周长、长径、短径进一步增大，最终导致血管正性重构，如管腔扩张、管壁变薄、血管弹性下降等。说明IVC横切面长径、周长是反映下肢静脉曲张发生的敏感指标，而血流量是反映下肢静脉曲张发展的重要指标。该结果在同类研究文献中未见相关报道。

综上所述，下肢静脉曲张发生与体质量、体表面积和BMI有关。CEAP临床分级早期下腔静脉形态发生改变，以横切面长径、周长增大显著，而血流量增加发生在有皮肤病变的更高临床分级。