超声引导区域神经阻滞在腰椎手术麻醉中的应用

粟佳佳(综述)，李琪英(审校)

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

随着超声技术的不断发展，其在手术麻醉中的应用越来越广泛，掀起了超声引导区域神经阻滞的热潮。超声作为可视化技术打破了传统神经阻滞盲探、定位不准、用药量大等缺点，已广泛应用于上肢、胸部、腹部、下肢区域的手术。腰椎手术创伤大，疼痛明显，有必要改善术后镇痛方案，多模式镇痛是目前控制急性术后疼痛的主要镇痛模式之一,区域神经阻滞作为多模式镇痛策略的基石，近年来在腰椎手术中应用越来越多。笔者就超声引导区域神经阻滞在腰椎手术的应用作一综述。

1 传统术后镇痛

临床上有多种镇痛方法，包括静脉注射阿片类药物、非甾体抗炎药、硬膜外镇痛等。每种镇痛技术都有其优缺点。例如，传统术后镇痛常采用单纯阿片类药物如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等行静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效缓解脊柱融合术后的疼痛，但使用阿片类药物还伴随着严重的不良反应，包括成瘾、呼吸抑制、恶心呕吐等，与用药剂量正相关。此外长时间应用阿片类药物会影响术后认知功能，增加术后认知功能障碍的发生率[1]。非甾体抗炎药临床多作为补救性镇痛药物使用，与阿片类联合使用可以为患者提供良好的镇痛，但非甾体抗炎药物的不良反应包括血小板功能障碍、胃溃疡和肾毒性等，且有报道指出长时间应用非甾体抗炎药物会延迟术后愈合[2]；硬膜外镇痛有严格的适应证，长时间硬膜外导管置入会增加硬膜外腔感染的风险，且不良反应增加，特别是恶心、呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木和肌力降低等。感觉和运动阻滞会干扰术后对脊髓神经功能的观察，故临床上不常规使用。在实际的临床操作中，硬膜外置管操作繁琐且有术后导管脱落的风险，增加了术后护理的难度。

腰椎手术的术后疼痛是外周性疼痛和中枢性疼痛共同作用的结果，说明单纯中枢性镇痛模式是不能充分满足腰椎手术术后镇痛需求的。随着多模式镇痛策略的提出，区域神经阻滞联合静脉镇痛药物用于腰椎手术能够更好地控制围术期疼痛，满足患者术后镇痛的需求。

2 区域神经阻滞

神经阻滞是指在神经干的周围注射局部麻醉药，使该神经的传导功能被暂时阻断，可用于止痛及局部手术麻醉。由于超声可视化技术的应用，神经阻滞的精准度提高，超声引导下神经阻滞在许多骨科患者中广泛应用于麻醉和镇痛，但在腰椎手术患者中应用较少。

2.1脊神经后支阻滞 关于脊神经后支的解剖结构还在不断的认识中，脊神经的解剖在很长一段时间都没有精确表述，在大多数解剖学教科书中，脊神经后支被描述为两个大分支的结构：内侧支和外侧支。Kozera等[3]在回顾文献的基础上描述脊神经后支的分支位置及其功能时,也将脊神经后支分为后内侧支和后外侧支。随后在2006年Saito等[4]报道了胸段脊神经后支存在中间支的分支，在2019年解剖了8具尸体T1～L5的脊神经，证实脊神经后支可有3个主要分支：内侧支、外侧支和中间支。内侧支支配棘肌和多裂肌，及对应的中线到关节突关节之间的区域；外侧支支配髂肋肌对应区域；中间支配内侧支和外侧支之间的区域，止于最长肌。腰椎疾病的手术治疗包括正中入路及通过椎旁肌的旁正中入路，不适当的手术操作可能会损伤刺激脊神经后支,引起神经根充血、水肿、粘连,从而导致术后肌萎缩，随后出现腰背痛[5]。因此，了解脊神经后支的解剖结构对于保持脊柱周围肌的功能是非常重要的。虽然关于脊神经后支的解剖认识尚存争议，但在实际的应用中考虑到胸腰段背部肌的分布，脊神经后支存在三个主要分支的说法中似乎更为合理。

术中对神经根的牵拉刺激可直接传导至痛觉中枢，产生中枢性疼痛。选择性阻滞损伤部位的脊神经后支，能消除无菌性炎症并阻断痛觉的传导，具有良好的镇痛效果。5例脊神经后支阻滞用于腰椎切除内固定术的案例[6]，手术切口位于L1～L4椎体后中线。患者俯卧位在平面内超声引导下，在T10～L2椎体各横突表面注射0.33%罗哌卡因5 mL，五次注射可以通过头部或尾部移动探针，改变针头方向而不将针头从皮肤中拔出，完成两个皮肤穿刺部位的注射。术中静脉麻醉药及吸入性麻醉药的用量减少，患者在术后6 h内均未出现需要补救镇痛的疼痛，未观察到与阻滞相关的不良反应。报道未提及阻滞对术后镇痛药物用量及预后的影响。考虑到单次神经阻滞的时效性，无法提供术后长时间的镇痛，在脊神经阻滞的基础上复合局部麻醉药切口周围浸润阻滞，可以延长术后镇痛的有效时间。

脊神经后支阻滞的临床应用广泛，除外镇痛其在治疗腰背疼痛上也有重要意义，但脊神经后支阻滞应该考虑到阻滞的难度，超声引导下阻滞对操作者的解剖知识要求高，应注意脊神经后支的解剖位置和走行，防止损伤，对于多节段手术要求多点阻滞增加了操作难度及感染风险。相比之下直视下神经阻滞似乎更为安全，操作依赖外科医生，但直视下神经阻滞局部麻醉药物集中在神经周围，对于局部麻醉药的安全浓度还未有明确报道，也有局部麻醉药浸入蛛网膜下腔而出现运动阻滞的风险。针对局部麻醉药的最低浓度和最佳剂量还有待进一步研究S探索。

2.2胸腰筋膜间平面(thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滞 TLIP阻滞是一项新的筋膜间阻滞技术，主要应用于腰背部手术。2015年超声引导下TLIP阻滞首次被报道在志愿者中初步研究，将局部麻醉药注射入腰背部多裂肌与最长肌之间的筋膜平面，通过筋膜之间的扩散而阻滞脊神经后支，产生了满足腰椎手术后正中切口阻滞的效果[7]。近几年Ueshima等[8-9]针对TLIP阻滞技术进行了一系列研究，证明局部麻醉药注射到多裂肌与最长肌之间的筋膜平面可以阻滞脊神经后支。将双侧TLIP阻滞联合全身麻醉用于腰椎椎板成形术患者围手术期疼痛的缓解效果优于单纯全身麻醉。

随后在TLIP的临床应用中显示超声下识别多裂肌与最长肌的筋膜间隙存在一定难度，对此研究者提出改良TLIP阻滞，即超声引导下将局部麻醉药注射到最长肌和髂肋肌之间[10]。改进后的TLIP阻滞有如下优点：由内向外进针降低了由外向内刺伤脊髓的风险；最长肌和髂肋肌间平面给药阻滞效果与TLIP相似，但超声下寻找最长肌和髂肋肌间平面较多裂肌和最长肌间平面更容易，穿刺成功率更高。随后有系列将改良TLIP应用于腰椎手术的报道，例如，多节段腰椎手术[11]，椎体成形术[12]，后路腰椎融合内固定术[13]等，结果表明，改良TLIP阻滞能有效缓解腰椎手术后48 h的静息痛和术后24 h的运动痛，并且术后24 h阿片类药物用量减少。Ueshima等[14]报道了两例将TLIP阻滞与改良的TLIP阻滞联合应用于L2～3椎板成形术和L5腰椎间盘切除术，两例患者围术期镇痛良好且未用额外镇痛药物。联合阻滞解决了单一阻滞时可能出现的阻滞不全的问题，此外改良TLIP阻滞比TLIP阻滞更安全、更容易执行。因此，它可能成为多节段腰椎手术患者多模式镇痛方案的组成部分。

针对TLIP阻滞的临床应用研究数据并不多，现有文献以个例报道居多，鲜有TLIP阻滞相关并发症的报道，一项共纳入175例关于TLIP阻滞并发症的回顾性研究，仅一例患者得了血肿[15]。没有患者有误入血管、感染或其他并发症。就现有资料看超声引导下TLIP阻滞并发症发生率低，是一种安全的技术。TLIP阻滞在很大程度上依赖于足够的局部麻醉剂在肌层的筋膜平面之间扩散，目前用于阻滞的常用局部麻醉药物包括罗哌卡因、左布比卡因、布比卡因等，还没有资料确定TLIP阻滞的最佳局部麻醉剂容积、浓度和类型。TLIP阻滞药物的注射位置表浅，容易实施。对于严重肾功能不全患者，TLIP阻滞技术是术后多模式镇痛的很好选择。但作为新技术对于操作者要求高，要在超声下准确识别出各筋膜层并将局部麻醉药精确注入筋膜间保证药物充分扩散并不容易。

2.3竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB) 超声引导下ESPB同TLIP阻滞都是新的筋膜间平面阻滞技术，竖脊肌为背肌中最长的肌，排列在脊柱棘突的两侧，将局部麻醉药物注射至竖脊肌深面，局部麻醉药可以通过肌间的潜在间隙向头、尾端扩散，可以浸润阻滞脊神经的背侧支和腹侧支。2016年Hamilton等[16]首次报道了将ESPB用于神经病理性疼痛并取得良好效果，还研究了染料在两具新鲜尸体中的扩散，观察到染料扩散到脊神经的腹侧支和背侧支。在随后的几年ESPB的临床应用日益增多，被应用于多种手术的术后镇痛，例如腹部手术[17]、胸科手术[18]和乳房手术[19]等。随着ESPB技术的不断发展有研究者将ESPB技术与其他区域神经阻滞技术进行比较，与腹横肌平面阻滞技术对比用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛[20]、与肩关节周围局部麻醉药浸润对比用于肩关节镜术后疼痛控制[21]，与前锯肌平面阻滞对比用于胸腔镜术后镇痛[18]等随机对照研究中，ESPB被证实能更有效提供良好的镇痛效果。Selvi等[22]报告一例在剖腹产术后镇痛中使用ESPB，出现了意外的运动阻滞，在竖脊肌深面注入了15 mL 0.5%布比卡因、5 mL 2%利多卡因和5 mL生理盐水，总体积为25 mL，在这种情况下，运动阻滞可能是由于使用高浓度和高容量的局部麻醉剂有关。

ESPB在腰椎手术术后镇痛的临床研究逐渐有了报道[23-24]，但仍然需要大量的临床研究探究其应用的效果。在超声引导下，在竖脊肌深面和椎体横突间注射局部麻醉剂可以观察到局部麻醉药的扩散轨迹更加安全可行。与TLIP阻滞相比，ESPB超声下操作更为简单易于推广，因为横突比肌间隙更易识别，局部麻醉药在肌间隙的筋膜间扩散易受限，阻滞范围可能会相对狭窄。但两者用于腰椎手术后镇痛效果的临床随机对照试验数据均不多，大多仅是个案报道。在证实两种技术均有利于患者术后疼痛管理的基础上可以进行对比实验。此外关于局部麻醉剂的容积、浓度和类型仍然没有推荐使用的最佳方案，还需要进行大量的临床研究。关于连续ESPB已有病例报告[25]，临床随机对照试验还未见报道，今后或许连续ESPB有望实现术后镇痛的无阿片类药物应用。针对部分单一节段腰椎疾病需行椎体成行术的患者，ESPB可能成为完成手术的唯一麻醉方式，避免了局部麻醉的阻滞不全也可为患者提供术后切口的镇痛；同时避免了应用全身麻醉完成此类手术造成的医疗资源浪费，也为患者减轻了医疗费用负担，这对舒适化医疗的发展意义重大。

3 总结与展望

随着超声可视化技术在区域麻醉中的应用，平面阻滞越来越受欢迎。这些阻滞因其使用方便、并发症发生率低、术后镇痛有效和减少阿片类药物的消耗而被频繁使用。但对于神经阻滞在腰椎手术的应用研究并不多见，其临床效果以及价值尚需要更多的临床研究提供证据。区域神经阻滞作为常用的多模式镇痛选择方案，还有很多未知等待探索，相信随着研究的进展，区域神经阻滞将成为一把镇痛的利剑，更好地服务于患者。