原发性高血压并发肾病患者尿微量清蛋白/尿肌酐比值与心率变异性的相关性研究

2021-06-02段金利重庆市长寿区中医院检验科重庆401220

现代检验医学杂志 2021年3期

段金利(重庆市长寿区中医院检验科，重庆 401220)

原发性高血压是由遗传、环境、饮食、肥胖等多因素引起的持续性动脉收缩压或舒张压升高，占高血压的90%～95%[1]。长期高血压得不到有效控制可引起肾实质损害、肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，甚至肾衰竭和死亡[2]。尿清蛋白/尿肌酐比值(urinary albumin-creatinine ratio，UACR)是反映肾功能损害的敏感指标，与尿清蛋白、尿β2-微球蛋白相比更为稳定[3]。心率变异性与自主神经功能密切相关，通过检测心率变异性可了解心脏自主神经活动性，判断其病理生理状态[4]。相关报道指出自主神经系统紊乱可能参与原发性高血压发病机制，在高血压发病、血压调节、血管损伤中发挥重要作用[5]。推测UACR 可能与原发性高血压并发肾病患者心率变异性之间存在某种关联，明确其间关系可更好地为原发性高血压患者早期肾损害诊断提供新的方法，有利于指导临床治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究获得我院伦理委员会批准，选择我院2017年2月～2019年6月收治的106 例原发性高血压患者，纳入标准：①符合《中国高血压防治指南》中诊断要求[6]；②无室上/室性心律失常、植物性神经病、内分泌疾病、帕金森氏病等影响自主神经系统疾病；③年龄18 周岁以上，男女不限。排除标准：①继发性高血压；②糖尿病肾病、狼疮性肾炎等其它因素导致肾脏疾病，先天肾动脉狭窄；③并发其它内分泌疾病、免疫性疾病、心脑血管疾病者；④合并恶性肿瘤、血液疾病、免疫系统疾病等。根据是否发生肾功能损伤将其分为两组，原发性高血压组57 例（UACR：30～300mg/24h），并发肾病组49 例（UACR ＜30mg/24h）[7]。另选择50 例健康志愿者为对照组，均排除高血压、糖尿病、卒中史等慢性疾病。原发性高血压组，男32例，女25 例，年龄46～67 岁，平均59.19±4.57 岁；并发肾病组，男性29 例，女性20 例，年龄43～69 岁，平均年龄58.19±4.36 岁；对照组，男性29 例，女性21 例，年龄42～68 岁，平均年龄58.65±5.13 岁。三组年龄、性别比较均衡性良好（P＞0.05）。

1.2 仪器与试剂 GC -1200γ 放射免疫计数器（购自安徽中科中佳科学仪器有限公司），TG16G台式高速离心机（购自常州市亿能实验仪器源头厂），超低温冰箱（购自Thermo Fisher 公司），OLYMPUSAU640 全自动生化分析仪（贝克曼公司），12 导联动态心电图分析系统（购自江苏徐州美康电子设备有限公司），清蛋白试剂盒购自潍坊三维生物工程集团有限公司，血肌酐(Cr)试剂盒购自南京东纳生物科技有限公司。

1.3 方法 UACR 检测：留取24 h 尿液（早上08:00～次日早上08:00），采用放射免疫法对尿清蛋白进行检测。原发性高血压患者采集入院72h 内（对照组不限制时间）空腹静脉血3ml，置于离心机4℃3 000 r/min 离心15 min（离心半径10 cm），取血浆-80℃保存，48 h 内完成测定。采用苦味酸法对血肌酐(Cr)水平进行检测，计算UACR=尿清蛋白/ Cr 比值。以上标本均采集一次，由我院检验科统一检测。心率变异性检测：12 导联动态心电图分析系统，于安静环境下分析心率变异性时域[总体标准差(SDNN)、均值标准差(SDANN)、差值均方根（rMSSD）、差值＞50ms 百分比(PNN50)]和频域指标[低频功率(LF)、高频功率（HF）、LF/HF]，连续记录受试者4 h 心电图。原发性高血压患者入院72h 内完成采集，对照组受试者于门诊安静环境下采集，均采集一次。

1.4 统计学分析 UACR，心率变异性参数采用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以率(%)表示计数资料，采用χ2检验。Pearson 相关分析UACR 与心率变异性之间相关性。受试者工作特征曲线（ROC）进行UACR，心率变异性参数诊断原发性高血压并发肾病效能分析。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。以上数据录入和分析均由统计学专业人员采用SPSS 25.0 操作完成。

2 结果

2.1 原发性高血压组、并发肾病组心率变异性参数，UACR 对比见表1。原发性高血压组、并发肾病组患者SDNN，LF，LF/HF 低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），UACR 高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），原发性高血压组，并发肾病组患者SDANN，rMSSD，PNN50，HF 与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。并发肾病组SDNN，LF，LF/HF 低于原发性高血压组，差异具有统计学意义（P＜0.05），UACR 高于原发性高血压组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 原发性高血压组、并发肾病组心率变异度、UACR 差异（x±s）

2.2 UACR 与原发性高血压患者心率变异度参数相关性分析见表2。Pearson 相关性分析显示并发肾病组患者 UACR 均与SDNN，LF，LF/HF 呈负相关（均P＜0.05），与SDANN，rMSSD，PNN50，HF 无相关性（均P＞0.05）。原发性高血压组UACR 与SDNN，LF，LF/HF，SDANN，rMSSD，PNN50，HF 无相关性（均P＞0.05）。

表2 UACR 与原发性高血压患者心率变异度参数相关性

2.3 UACR，SDNN，LF，LF/HF 对原发性高血压并发肾病的诊断价值 ROC 分析UACR，SDNN，LF，LF/HF 诊断原发性高血压并发肾病的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.731，0.749，0.683，0.772，均P＜0.001，联合检测诊断原发性高血压并发肾病的AUC 为0.885，高于UACR，SDNN，LF，LF/HF 单独检测，差异具有统计学意义（Z=2.156，2.035，3.021，2.013，均P＜0.05），见图1。UACR，SDNN，LF，LF/HF，联合诊断预测脓毒症患者预后的最佳截断值（Cut-off）、灵敏度和特异度见表3。

表3 UACR ，SDNN，SDANN，LF/HF，联合诊断对原发性高血压并发肾病的预测价值

图1 UACR，SDNN，LF，LF/HF 诊断原发性高血压并发肾病的ROC 图

3 讨论

肾脏是高血压病理生理作用的主要靶器官之一，长期持续高血压，肾小球囊内压力逐渐升高，肾小球逐渐纤维化、萎缩，并累及肾动脉，发生硬化，导致肾实质、肾单位减少，肾功能衰竭。同时肾功能损伤引起水钠潴留，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和血压升高，形成恶性循环，加重病情进展[8]。早期发现和诊断高血压肾功能损害十分重要和必要，目前检测24 h 尿清蛋白是评估肾功能损伤的公认检测方法，但是该方法操作繁琐、耗时，对患者依从性要求较高，标本存储时间、温度对检测结果影响较大。相关研究表明UACR 可消除上述不确定因素影响，相对更为稳定，更能反映机体清蛋白的排泄情况，对诊断早期肾功能损伤更为敏感[9]。本研究原发性高血压组UACR 较对照组略有升高，并发肾病组UACR 水平最高，说明高血压可导致肾功能损害，UACR 是高血压肾功能损害的敏感指标，与PANG 等[10]人报道结果一致。

自主神经系统在血压调节和高血压的发生发展中起着重要作用[11]，高血压患者心脏自主神经调节功能异常，可引起心血管重构，导致心率变异性异常[12]。心率变异性在心电图表现为心动周期变异，包含了神经体液调节心血管系统的信息，参数SDNN 反映交感和副交感神经活性[13]，HF 代表窦房结迷走神经活动，LF 代表交感和迷走神经活动，以交感为主[14]，因此LF/HF 可反映交感和迷走神经张力及其平衡状态[15-16]。本研究原发性高血压组SDNN，LF，LF/HF 低于对照组，并发肾病组SDNN，LF，LF/HF 低于原发性高血压组，说明原发性高血压患者心率变异性降低与自主神经功能失衡有关，其中迷走神经受抑制是原发性高血压患者心率变异性降低的主要机制之一，原发性高血压患者自主神经功能紊乱可能与肾功能损伤有关。VOORA 等[17-18]人同样发现交感神经兴奋是高血压发病和进展的主要机制，自主神经功能紊乱可加快靶器官损害进程。

相关报道指出高血压患者并发自主神经功能紊乱更容易出现靶器官损伤[19]，高血压患者并发微量清蛋白尿可加重自主神经功能紊乱[20]。本研究通过分析UACR 与心率变异性参数相关性发现原发性高血压并发肾病患者UACR 与SDNN，LF，LF/HF均呈负相关，而原发性高血压组UACR 与心率变异性参数无相关性，验证了心率变异性与肾功能损伤的关系，提示自主神经功能紊乱可能促使了原发性高血压患者肾功能损伤，肾功能损伤同时加重了自主神经功能紊乱，两者在原发性高血压疾病发生和进展过程中发挥协同作用机制。徐建杰等[21]人报道也指出心率变异性与急性心肌梗死患者合并急性肾损伤有关。分析原因原发性高血压患者并发肾病患者UACR 与心率变异性关联机制为原发性高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，压力负荷过重，压力感受器功能受损，导致心肌耗氧增加，灌注不足，导致交感神经激活，迷走神经抑制，进而影响自主神经功能平衡，心率变异性发生明显改变。其次，自主神经功能受损影响血压昼夜节律，加重原发性高血压患者血管和靶器官损害[22]。原发性高血压患者已经出现肾小球纤维化，肾动脉硬化等肾功能实质性病理改变，自主神经功能紊乱可加重肾小动脉和肾小球病理改变，加重肾功能损伤[23]。

鉴于SDNN，LF，LF/HF 在原发性高血压发病机制中的作用，推测其可能对原发性高血压肾功能损害存在预测价值。本研究构建UACR，SDNN，LF，LF/HF 预测原发性高血压并发肾病的模型，发现其均预测原发性高血压并发肾病的AUC 分别为0.731，0.749，0.683 和0.772，说明 UACR，SDNN，LF，LF/HF 均可作为原发性高血压肾功能损伤的敏感指标，联合上述指标明显提高了预测的准确性。UACR 检测简便，价格低廉，且检测结果稳定性好，对原发性高血压合并肾功能损伤具有较高敏感度和特异度，在临床具有广泛应用价值。12 导联动态心电图检测时间相对较短，仅需测试4 h 心电图，对患者治疗，生活作息影响不大，容易接受，因此联合两项检测项目判断是否发生肾功能损伤具有一定推广和应用价值。临床对于UACR 升高，SDNN，LF，LF/HF 降低的原发性高血压患者应加强肾功能监测，早期发现肾功能损伤，避免严重并发症的发生。