外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数对新生儿ABO溶血病的诊断价值研究

黄 军，李丽莲，刘祥玉，童辉纯（南方医科大学附属中山市博爱医院检验科，广东中山 528400）

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn,HDN）特指由于母婴血型不合导致的一类新生儿免疫性溶血性疾病，可引起新生儿贫血、黄疸、肝脾肿大甚至胆红素脑病[1]。临床上以ABO 血型不合引起的新生儿ABO溶血病（ABO-HDN）最为常见[2-3]，其发生率远高于Rh 溶血病[4]。ABOHDN 主要发生于胎儿期和新生儿早期，及时的诊治可控制溶血的程度以及改善预后[5]。目前临床上以新生儿溶血3 项试验作为诊断标准之一[6-7]，但该检测过程较为繁琐且花费大。寻求更加简便、经济、快速和准确的实验室指标对于临床早期诊治ABOHDN 具有非常重要的意义。近年来，有少部分研究发现ABO-HDN 患儿外周血涂片可见较多的球形红细胞，该指标对于ABO-HDN 具有较高灵敏度和特异度，可作为临床诊断ABO-HDN 的参考指标[8-9]。在本课题组的临床实践中发现，迈瑞BC-6900 血液分析仪的血细胞检测结果分析中包含破碎红细胞指数，是破碎红细胞的计数代表值，该指数与ABOHDN 的发生发展密切相关。本研究主要探讨新生儿外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数等指标对诊断ABO-HDN 的临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2018年2月～2020年8月在南方医科大学附属中山市博爱医院的临床诊断为ABO-HDN 的患儿375 例，非ABO-HDN 的患儿407 例。日龄0 ～29 天，平均日龄为3.1 天。男性441 例，女性341 例。ABO-HDN 组患儿日龄≤2天患儿249 例，日龄3 ～5 天患儿72 例，日龄≥5天患儿54 例。ABO-HDN 诊断标准：母婴ABO 血型系统不合。直接抗人球蛋白试验或者抗体释放试验阳性者[10]。ABO-HDN 组与非ABO-HDN 组的患儿日龄、性别经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与试剂 外周静脉血的破碎红细胞指数、血红蛋白（HGB）、红细胞分布宽度（RDW）、有核红细胞（NRBC）检测使用深圳迈瑞公司的试剂，在迈瑞BC-6900 血液分析仪上进行测试；血清TBIL 测定在贝克曼AU 5800 仪器上进行测试，试剂为美国贝克曼公司配套试剂。外周红细胞血涂片染色使用珠海贝索生物技术有限公司的快速染色液。抗-A/B/D 血清试剂和ABO 标准红细胞由上海血液生物医药有限公司提供。微柱凝胶血型卡（ABD）及离心机均为戴安娜配套系统产品。新生儿溶血三项试验（直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验和抗体释放试验）试剂由博德生物科技公司提供。

1.3 方法 采集研究者空腹静脉血两管。其中一管血置于无抗凝干燥管中，1 200×g 离心10 min，取血清，贝克曼AU5800 仪器运用钒酸盐法检测TBIL 含量。另外一管血用EDTA-K2 抗凝管抽取，破碎红细胞、HGB，RDW 和NRBC 计数项目严格按照操作说明在迈瑞BC-6900 血液分析仪上检测。血清学溶血3 项试验按《全国临床检验操作规程》进行[10]。

1.4 统计学分析 用SPSS 20.0 进行统计学处理。数据用均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料比较采用两独立样本Mann-WhitneyU检验，率的比较采用卡方检验，计量资料的关联分析采用Pearson 线性相关。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，得出敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及最佳临界值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿溶血三项试验结果分析 根据入选对象血型、溶血三项试验结果及其临床症状表现，确诊为ABO-HDN 的患儿共375 例，其中直接抗人球蛋白试验阳性90 例（90/375，24.00%），间接抗人球蛋白试验344 例（344/375，91.73%），抗体释放试验374 例（374/375，99.73%）。

2.2 非ABO-HDN 组与ABO-HDN 组新生儿外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 的检测结果比较 见表1。ABO-HDN 的发病机制与红细胞破坏密切相关，因此本课题组对两组新生儿外周血红细胞相关指标以及血清TBIL 水平进行研究。结果发现，ABO-HDN 组的HGB 水平比非ABO-HDN 组低，差异有统计学意义（Z=-5.231，P＜0.001）。ABO-HDN 组的外周血红细胞RDW，NRBC 和血清TBIL 水平均比非ABO-HDN 组高，差异有统计学意义（Z=-22.401～ -3.769，均P＜0.001）。

表1 非ABO-HDN 组与ABO-HDN 组新生儿外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 结果比较（x±s）

2.3 外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数在ABO-HDN 的诊断效能 见图1 和表2。从ROC 曲线可得出，外周血破碎红细胞指数诊断截断值设为11 或者球形红细胞诊断截断值设为5%时，诊断ABO-HDN 的准确度最高，因此本研究把破碎红细胞指数≥11 表示为外周血破碎红细胞阳性，球形红细胞计数≥5%表示为球形红细胞阳性。对不同组别的阳性率进行统计后得出，非ABO-HDN 组和ABO-HDN 组外周血破碎红细胞指数阳性率分别为24.80%和87.73%，两组阳性率差异有统计学意义（χ2=312.15，P＜0.001）；非ABO-HDN 组和ABOHDN 组的球形红细胞阳性率分别为29.73%和73.87%，两组阳性率差异有统计学意义（χ2=152.13，P＜0.001）。

图1 外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数诊断ABO-HDN 的ROC 曲线

表2 非ABO-HDN 组与ABO-HDN 组新生儿外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数阳性率分析（%）

为探讨外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数对ABO-HDN 的诊断价值，本课题组进一步分析了这两个指标的诊断效能。通过计算得出外周血破碎红细胞指数诊断ABO-HDN 的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为87.73%，75.18%，76.51%和86.93%。球形红细胞计数诊断ABO-HDN 的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为73.87%，70.27%，69.60%和74.48%。因此，外周血破碎红细胞指数和球形红细胞计数对ABO-HDN 均具有较高的诊断效能。

2.4 外周血破碎红细胞指数与球形红细胞计数相关性分析 见图2。为探讨外周血破碎红细胞指数与球形红细胞计数的关联性，本研究对ABO-HDN 组的这两个指标进行了Pearson 相关性分析，发现两个指标具有高度相关性（r=0.746，P＜0.001）。

图2 外周血破碎红细胞指数与球形红细胞计数Pearson 相关性分析

3 讨论

ABO-HDN 又称ABO 血型不合溶血病，指母婴ABO 血型不合引起的免疫性溶血性贫血。患儿在胎儿时期遗传的来自父亲的显性血型抗原引起母体产生相应的抗体，其中IgG 类抗体可通过胎盘[11]。ABO-HDN 发生免疫性溶血反应时，靶细胞为胎儿或者新生儿的红细胞，它可以被IgG 抗体致敏，之后自然杀伤细胞通过Fc-IgG 与致敏的红细胞结合引起红细胞破裂和溶血，进而引起血清TBIL 水平升高，HGB 水平降低等生理学改变，出现贫血、黄疸等临床症状。ABO-HDN 起病急、进展快，其发现、诊断和治疗都应及时。早期的积极干预可有效地减少胆红素脑病以及神经后遗症的发生[12]。

HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等常用于评估ABO-HDN 患儿溶血严重程度[13-14]。本研究结果显示，ABO-HDN 患儿的HGB 水平降低，RDW，NRBC 和TBIL 水平升高，与吴晓燕等[15]的结果相符合。但HGB 与TBIL 的结果与薛志华等[12]的研究不一致，分析原因可能和纳入的病例数有关。薛志华等[12]的研究中，实验组和对照组各只有50 例，纳入的研究对象数量过少会影响实验结果的可靠性。本研究的HGB，RDW，NRBC 和TBIL 水平改变主要和免疫性溶血有关。红细胞遭到破坏时，体内代偿性增加红细胞，而红细胞破坏产生的TBIL在肝脏内无法短时间内代谢清除，最后引起新生儿高胆红素血症。

ABO-HDN 的诊断和治疗关键在于及时。新生儿出生时间越久，新生儿溶血病筛查试验检出率越低[16]。因此，对该患病新生儿应该尽早进行相关检测，以免耽误治疗时机。根据临床的相关表现以及实验室检查一般可以对ABO-HDN 作出诊断，其中新生儿溶血三项试验是诊断的主要依据[17-18]。但新生儿溶血三项试验相对手工操作步骤较多，报告结果时间较长，不利于ABO-HDN 患儿的早期诊断和干预。因此，寻求更简便和准确的实验室指标对于ABO-HDN 的早期诊断具有极为重要的意义。

本研究结果显示，ABO-HDN 患儿的外周血中破碎红细胞阳性率明显高于非ABO-HDN 患儿，外周血破碎红细胞用于诊断ABO-HDN 时具有较高的灵敏度和特异度。破碎红细胞的出现主要由于母婴ABO 血型不合导致IgG 抗体通过胎盘进入胎儿血液系统，新生儿红细胞表面被抗体所包裹、激活，随之被巨噬细胞和自然杀伤力细胞释放的溶酶体溶解。该指标检测只需要借助血液分析仪就可以实现，快速简单，容易在临床推广，特别有利于在基层医院普及应用。

与以往研究发现相一致[8-9]，本研究中的ABOHDN 患儿外周血涂片可见到较多的球形红细胞，对于ABO-HDN 的诊断具有重要意义。2012年国际血液学标准委员会（ICSH）在破碎红细胞形态诊断标准方面就达成了共识[19]，他们推荐破碎红细胞包括4 种形态，其中微球红细胞属于其中之一。在本研究中，球形红细胞计数与外周血破碎红细胞指数呈高度正相关，提示两者可能都是反映红细胞破坏程度的不同指标，对于ABO-HDN 诊断都具有较高的检验效能。在本研究中，血涂片中的球形红细胞辨识是人工操作和肉眼识别实现的，准确度受检验人员形态学水平的影响[20]。如果能开发出成熟的血细胞形态识别系统能准确快速识别出球形红细胞，那样对检测效率和准确度的提高具有非常大的价值[21]。

综上所述，外周血破碎细胞指数和球形红细胞计数对ABO-HDN 的诊断具有较高价值。该检查简单快速，能节约时间和成本，为临床诊断和治疗ABO-HDN 提供了参考。因此，临床上一旦发现外周血破碎细胞指数和血涂片球形红细胞比例较高时，应尽早对该患儿进行溶血三项试验、HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等实验室检查。早发现、早诊断、早治疗，尽量避免ABO-HDN 严重并发症的发生。