狼疮性肾炎患者尿IL-17，NGAL与HMGB1水平变化及其临床意义

陈江秀，莫世松，韩 珠，黄家禧，许振华（三亚中心医院肾内科，海南 三亚572000）

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）主要的并发症和致死因素之一，其发病机制复杂，多数学者认为大量自身抗体产生、免疫复合物异常沉积、补体激活及炎症细胞浸润是LN 发生发展的关键环节[1]。白细胞介素-17（interleukin-17,IL-17）是一种前炎症细胞因子，能诱导多种细胞释放促炎因子引发炎症级联反应，在LN 的发病过程中发挥了重要的作用[2]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL）是一种分子量较小的分泌性蛋白，在受损上皮细胞中表达显著升高，可作为反映早期肾功能损伤的生物学指标[3]。高迁移率族蛋白B1（high mobility group protein B1,HMGB1）作为一种炎症反应的关键调控分子，可与多种受体相互作用，并通过蛋白信号通路在诱导狼疮性肾炎肾小球细胞增殖中起重要作用[4]。本研究通过检测LN 患者尿IL-17，NGAL及HMGB1水平变化，分析其与LN 患者活动度及病理分型关系，探讨其预测活动性LN 的价值，以期为LN 预后判断及疗效评估提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月1日～2020年5月31日三亚中心医院收治的LN 患者106 例，其中男性15 例，女性91 例，年龄15～62（34.20±9.38）岁。纳入标准：SLE 诊断符合美国风湿病学会诊断标准，且LN 经肾活检病理证实，尿蛋白≥0.5g/24h或+++，或管型。排除并发急性或慢性炎症疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病及其他自身免疫性疾病者。另选取50 例健康体检正常者作为对照组，其中男性8 例，女性42 例，年龄18～63（35.30±9.27）岁。LN 组与对照组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究与患者签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 贝克曼库尔特AU680 自动生化分析仪及配套试剂；美国R&D 公司试剂盒。

1.3 方法

1.3.1 分组方法：依据国际肾脏病学会/肾脏病理学会LN 分型标准，将106 例LN 患者分为Ⅱ型18 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型43 例，Ⅴ型21 例和Ⅵ型7 例。采用SLE 病情活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）评分评估疾病活动性，LN 稳定组37 例（SLEDAI 评分＜10 分），LN 活动组69 例（SLEDAI 评分≥10 分）。

1.3.2 观察指标：留取所有研究对象晨起尿液标本5ml，2 000r/min 离心10min，取上清液置-80℃冻存待检测；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平，试剂均由美国R&D 公司提供；生化指标在贝克曼库尔特AU680自动生化分析仪上检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验；两组比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）分析尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平预测活动性LN 的价值，曲线下面积（area under curve,AUC）的比较采用Z检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LN 组和对照组尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平比较 见表1。LN 组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表1 LN 组和对照组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比较（x±s）

2.2 LN 活动组和LN 稳定组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比较 见表2。LN 活动组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于LN 稳定组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 LN 活动组和LN 稳定组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比较（x±s）

2.3 不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比较 见表3。不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于对照组（均P＜0.001），且Ⅴ～Ⅵ型组和Ⅳ型组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于Ⅱ～Ⅲ型组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

表3 不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平比较（x±s）

2.4 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平预测活动性LN 的价值 见表4 和图1。尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平预测活动性LN 的最佳截断值分别为151.83 ng/L，248.70 ng/ml 和23.62μg/L，三项联合预测活动性LN 的曲线下面积（0.918，95%CI：0.856～0.982） 明显高于IL-17（0.815，95%CI：0.758～0.873），NGAL（0.847，95%CI：0.788～0.906）及HMGB1（0.794，95%CI：0.736～0.856），差异有统计学意义（Z=4.713，4.215，5.106，P＜0.05），其敏感度和特异度为92.6%和86.5%。

表4 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平预测活动性LN 的价值（%）

图1 尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平预测活动性LN 的ROC 曲线

3 讨论

LN 是SLE 并发双肾明显损害的免疫性疾病，肾组织活检是LN 诊断和判断预后的金标准，但肾组织活检为侵入性操作，不易重复检测。抗dsDNA抗体、ANA 作为反映LN 活动性的常用临床指标，存在灵敏度和特异度不高，检测结果影响因素较多等不足，尚不能成为评估LN 活动性及预后判断的最佳标志物。IL-17 是参与自身免疫性疾病发病的炎性因子，可促进炎性反应和诱导上皮细胞及纤维细胞分泌免疫介质，最终引起炎性细胞的浸润和组织破坏[5]。KOGA 等[6]研究认为，IL-17 与LN 免疫功能紊乱有密切关系，可作为急性炎症启动因素参与LN 患者的免疫发病过程。NGAL 是载脂蛋白超家族的一名新成员，可大量表达于受损的肾小管上皮细胞，诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发生凋亡，并释放到血液和尿液中，是反映早期肾功能受损的敏感指标[7]。HMGBl 是一种高度保守的核DNA 结合蛋白，主要存在于真核细胞内，可激活并刺激炎症细胞与多种细胞因子的释放、免疫细胞的迁移和血管的生成等，在自身免疫性疾病中发挥着重要的作用[8]。

本研究显示，LN 组尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平均明显高于对照组，LN 活动组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于LN 稳定组，提示尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平升高与LN 患者疾病活动性有关，是监测LN 患者病情的参考指标。徐青青等[9]研究显示，IL-17 在LN 患者中表达水平显著高于正常对照组，同时活动组IL-17 表达水平也明显高于稳定组，且与疾病活动度指标SLEDAI 评分呈正相关，提示IL-17 可作为评价LN疾病活动性的辅助性指标。EL-GAMASY 等[10]研究发现，LN 组尿NGAL 水平明显高于对照组，且与LN 的活动性有关，NGAL 对诊断LN 具有更高的敏感度和特异度，并可能作为LN 诊断及其预后判断、疗效观察的参考指标。另有研究表明，LN患者血清HMGB1 水平显著升高，且与SLE 活动指数呈正相关，是SLE 诊断和病情监测的可靠生物标志物，也可能是LN 的潜在治疗靶点[11]。本研究不同分型LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于对照组，且Ⅴ～Ⅵ型组和Ⅳ型组尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平均明显高于Ⅱ～Ⅲ型组。说明尿IL-17，NGAL 及HMGB1 水平与LN 患者病理分型有关，IL-17，NGAL 及HMGB1 水平升高可能参与了LN 的病理发展过程，有望作为监测LN 患者病情恶化的参考指标。ABDEL 等[12]研究显示，LN 活动组患者血清IL-17 水平高于非活动组，血清IL-17 水平可作为LN 病情活动的敏感生物标志物，并可作为LN 病情缓解的预测指标。ELEWA等[13]研究发现，LN 活动组尿NGAL 水平显著高于无活动性肾炎组和健康对照组，NGAL 是监测LN 疾病活动的良好指标。亦有研究认为，LN 患者尿HMGB-1 水平明显高于无肾脏疾病的狼疮患者，尿HMGB-1 水平升高与LN 病理分级相关，Ⅴ级LN 患者尿HMGB-1 水平更高，可作为鉴别LN 病理类型的生物标志物[14]。本研究ROC 曲线分析显示，IL-17，NGAL 及HMGB1 三项联合预测活动性LN 的曲线下面积最大，其敏感度和特异度较好。说明三项联合检测有助于提高预测活动性LN 的准确性，有望作为评估LN 疾病活动性及病情变化的生物学指标。何援军等[15]研究发现，活动组LN 患者IL-17 水平高于稳定组，随着病情好转IL-17 水平明显下降，其可作为评估LN 临床病情活动及治疗疗效的指标。EL 等[16]研究认为，与对照组相比，有或无LN 的SLE 患者尿NGAL 水平均明显升高，且LN 患者尿NGAL 水平更高，尿NGAL 水平对鉴别LN 和SLE 无肾炎患者具有良好的诊断价值。KOUTSONIKOLI 等[17]研究表明，LN 患者血清HMGB1 水平明显高于无肾脏损害的SLE 患者，与LN 活性呈正相关，是评价LN 活性的一个有用的生物标志物。

综上所述，LN 患者尿IL-17，NGAL 及HMGB1水平明显升高，且与活动性及病理分型相关，三项联合预测活动性LN 具有较高的价值，可作为预测LN活动性的生物学指标。但这些研究仍处于初步探索阶段，未来仍需更多的临床研究来进一步加以验证。