改良Valsalva动作终止阵发性室上性心动过速效果的影响因素分析

肖露明

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是急诊科常见心律失常之一,它是一类与房室交界区相关的折返性心动过速,其中房室结内折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性性心动过速(AVRT)占90%以上。发病时间过长可出现血流动力学改变,甚至诱发恶性心律失常,快速有效复律、防止血流动力学恶化是急诊处理当务之急。PSVT 目前常用的复律方法有：物理(刺激迷走神经)、药物、电复律、经食管心脏调搏术等。2015 年《AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南》［1］及2019 年《ESC 室上性心动过速患者管理指南》［2］均把迷走神经刺激列为急诊PSVT 复律Ⅰ类推荐。常用的刺激迷走神经方法有：潜水反射法、冰水覆面法、压迫眼球法、咽部刺激法、颈动脉窦刺激法及Valsalva 动作法。2015 年Andrew 等［3］在Lancet 杂志发表新的物理复律方法——改良Valsalva 动作取得良好效果,该方法近年逐渐在国内推广。本科从2017 年开始对急诊PSVT 患者施行改良Valsalva 动作复律。临床实践发现,首次PSVT 发作的年轻、无心脏器质性疾病、无药物复律史的患者通过改良Valsalva 动作成功复律的几率高,而有心脏器质性疾病、有PSVT 史、有反复药物复律的患者复律的成功率较低。本研究通过回顾性统计分析,期望总结出影响改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的因素,建立快速、科学评估改良Valsalva 动作终止急诊PSVT 效果的方法,为终止急诊PSVT 患者方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年3 月～2020 年3 月在英德市人民医院急诊科诊治的有改良Valsalva 动作的适应证、无禁忌证,并尝试了改良Valsalva 动作复律的PSVT 病例,剔除病例资料不完整的病例,保留所需病例特征完整的病例共64 例,以改良Valsalva 动作复律成功的病例为成功组(33 例),以复律失败的病例为失败组(31 例)。改良Valsalva 动作的适应证：血流动力学稳定、心功能正常的PSVT 患者。禁忌证：①血流动力学不稳定需紧急电复律；②主动脉或主动脉瓣狭窄；③有心肌梗死病史；④三度房室传导阻滞；⑤青光眼；⑥视网膜病变；⑦中晚期妊娠等腹内压增高；⑧下肢静脉血栓等腿部疾病不能抬高下肢；⑨心功能Ⅲ级以上、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭等各种原因不能平躺或不能配合Valsalva 动作者。

1.2 治疗方法 患者均行改良Valsalva 动作复律,具体实施要点：①患者连接心电监护,以Ⅱ导联为监护波形,取半卧位或坐位；②取一支10 ml 注射器,患者深吸气后用力吹气使注射器活塞移动相当于(40 mm Hg 压力,或者用气囊压力表测定),持续15 s；③立即让患者仰卧位并抬高下肢45～90°并维持15 s,如仍未复律,可重复动作,若3 次仍未复律,则给予二线转复方案(维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、电复律)。

1.3 观察指标 统计比较两组的临床资料,并进行改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的单因素及多因素分析。临床资料主要包括性别、平均年龄、发病至就诊时间、生命体征(心率、舒张压、收缩压)、既往史(有无PSVT 发作史、有无PSVT 药物复律史)、基础病史(高血压、心脏病、糖尿病)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的影响因素均行单因素和多因素Cox比例风险回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床资料比较 成功组的男占比、平均年龄、舒张压、有PSVT 发作史占比、有PSVT 药物复律史占比、心脏病占比均低于失败组,发病至就诊时间短于失败组,心率、收缩压、高血压占比、糖尿病占比均高于失败组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组的临床资料比较［n(%),］

表1 两组的临床资料比较［n(%),］

注：与失败组比较,aP＜0.05

2.2 改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的单因素分析 对患者的临床信息进行赋值,具体见表2。单因素Cox 比例风险回归分析显示：年龄、PSVT 发作史、PSVT 药物复律史是改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的影响因素(P＜0.05),而性别、心率、收缩压、舒张压、基础病史不是改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的影响因素(P＞0.05)。见表3。

表2 分类变量赋值表

表3 改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的单因素分析

2.3 改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的多因素分 析 将单因素分析入选方程的临床信息进一步行多因素Cox 比例风险回归分析,结果显示：PSVT 药物复律史是改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的独立危险因素(P＜0.05)。见表4。生存曲线见图1。

表4 改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的多因素分析

图1 生存函数

3 讨论

Andrew 等［3］的多中心随机对照研究(REVERT 研究,10 个中心428 例患者)改进了标准Valsalva 动作,可增加循环静脉血液回流,增加心脏前负荷,增强迷走神经张力而起到终止PSVT 作用。与标准Valsalva 动作相比,改良Valsalva 动作显著提高了PSVT 转复窦律的成功率,且无任何严重不良反应。2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南》将刺激迷走神经和静脉应用腺苷共同列为急诊PSVT 复律方法Ⅰ类推荐,2019 年《ESC 室上性心动过速患者管理指南》列为IB 类推荐。近年改良Valsalva 动作复律方法逐渐在国内推广使用并取得了较好的效果［4-6］。

本研究的单因素分析显示,两组年龄、PSVT 发作史、PSVT 药物复律史比较差异有统计学意义(P＜0.05)；与临床实践观察到的首次PSVT 发作的年轻、无药物复律史的患者成功率较高相符合。但多因素分析时,年龄、PSVT 发作史未能入选,原因可能是这两个因素与强相关因素之间有关联,当多因素一起分析时,它们的作用被掩盖,但并不意味着这两个因素对改良Valsalva 动作终止PSVT 效果的影响不重要。与刘安雷等［7］的研究一致。

综上所述,PSVT 药物复律史是影响改良Valsalva动作终止PSVT 效果的唯一独立危险因素,原因考虑为需要药物复律的PSVT 本身异常折返机制较顽固,物理刺激迷走神经难以起效；同时也不排除使用药物复律后将降低改良Valsalva 动作复律的效果,提示可复律性强的急诊血流动力学稳定的PSVT 优选改良Valsalva动作复律,以减少未来物理复律的难度,对于可复律性较差的PSVT 则可直接药物复律,但上述结论需要更多大样本多中心前瞻性研究验证。