早期乳腺癌患者行保乳术和改良根治术的疗效分析

黄胜超 陈韦彰 张远起 梁忠锃 颜泽铭 罗康维 黄宝怡 李建文 邱璞

经统计全球每年大约有100 万人被确诊为乳腺癌,是女性常见的恶性肿瘤之一［1］。我国乳腺癌的发病率也在逐年升高,其增长速度是全球乳腺癌发病率增长速度的2 倍多［2］。根据调查显示［3］,2014 我国全年女性乳腺癌新增约27.89 万例,约占女性恶性肿瘤的16.51%；另有研究显示［4］,2013 年我国女性乳腺癌死亡病例约 6.5 万例,严重影响女性生命健康。手术切除癌灶仍然是治疗早期乳腺癌的主要方式,但大多基层乳腺中心多以改良根治术为主要的手术方式［5,6］,其给患者带来的并发症及乳房的缺失,对女性身心健康造成很大的困扰。保乳术［7］在根治癌灶的基础上又兼顾了乳房外形的完整性,有助于改善患者生活质量。目前,经统计美国、日本和香港地区的乳腺癌保乳术的比例分别达到 70%、40%和 30%［8］。而在我国因患者传统观念束缚及部分医生对保乳认识不足等原因,导致保乳术仅在少数发达地区开展。大多数三甲医院开展保乳术的比例不到20%,只有为数不多三甲医院保乳术的比例能够达到50%［9］,整体处于较低水平。本研究为回顾性分析2015 年1 月～ 2016 年6 月在本科行保乳术和改良根治术的早期乳腺癌患者100 例,探讨乳腺癌保乳术的安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月～ 2016 年 6 月在本院乳腺外科治疗的100 例早期乳腺癌患者,根据手术方式不同分为保乳术组和改良根治术组,每组50 例。保乳术组患者平均年龄(45.29±6.47)岁,平均肿瘤直径(2.25±0.64)cm。改良根治术组患者平均年龄(43.47± 5.83)岁,平均肿瘤直径(2.41±0.53)cm。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 保乳术组患者的纳入标准：①年龄＞18 岁；②肿瘤最大径≤3 cm,乳房满足一定的体积量；③术前临床诊断为早期乳腺癌患者。改良根治术组患者的纳入标准：符合行保乳术指征但拒绝行保乳术的患者。排除标准：①腋窝淋巴结转移数量＞3 个；②伴有乳腺癌远处转移者；③不能完成其他辅助治疗,或者临床病史及资料缺失者；④施行保乳术但只进行前哨淋巴结活检而未进行腋窝淋巴结清扫的患者。

1.3 手术方法 改良根治术组患者行改良根治术治疗。切开皮肤,用电刀在较少血管走行的浅筋膜浅层分离皮瓣,注意避免热力损伤供应皮瓣的血管网,沿着术前设计的范围游离(锁骨下方为上界,腹直肌前鞘上缘为下界,胸骨旁作为内界,背阔肌前缘作为外界),最后顺沿胸大肌肌纤维走行方向分离与胸大肌筋膜层相连的乳腺组织。转而进入腋窝区清扫,紧贴胸廓外缘解剖,充分展露出腋静脉与舌状脂肪,用深部拉钩将胸大肌、胸小肌拉开,助手抬起患肢(术前消毒并用治疗巾包扎),清扫三水平、二水平的淋巴结后,再清扫一水平淋巴结,此时便可显露较粗大的肋间臂神经,并将其保护。将腋窝组织向外牵引,寻找并保留胸长神经,超声刀切除内三角淋巴结,解剖出胸上静脉,并将其凝闭结扎；进一步游离保护前臂内侧皮神经和胸背神经；再顺沿同一方向寻找肩胛下血管一并保留；最后游离切除位于外三角区淋巴结,将腋窝淋巴结连同乳腺标本完整取出。助手用拉钩将胸大肌向上拉起,用超声刀切除胸肌间淋巴结后,可见位于胸大、小肌之间的胸肩峰血管胸肌支、胸外侧血管胸肌支及胸前神经,并予保护。助手拉钩拉开腋窝,检查淋巴结是否清扫干净。无误后,止血冲洗,在腋窝和胸壁处留置负压管引流,逐层缝合切口。

保乳术组患者行保乳术治疗。以肿物为中心作一横梭形切口,沿标记线切开皮肤分离皮瓣：用数把直钳提起皮瓣边缘,纱布加压对抗牵引乳腺,在皮肤与浅筋膜之间用电刀依次向上、下、内、外侧分离皮瓣,并电凝(乳腺侧)或结扎(皮瓣侧)较大的血管。电刀垂直切开乳腺组织,深达胸大肌筋膜。完整切除乳腺肿物术后残腔及其周围包绕的厚约2 cm 的正常乳腺组织,切缘标记内、外、上、下、基底各部和乳头方向之后送术中快速冰冻病理检查,若切缘阳性者继续扩大切除,直至切缘阴性。在腋窝区作一弧形切口行淋巴结清扫,紧贴胸廓外缘解剖,充分展露出腋静脉与舌状脂肪,再用深部拉钩将胸大肌、胸小肌拉开,助手抬起患肢(术前消毒并用治疗巾包扎),清扫三水平、二水平的淋巴结后,再清扫一水平淋巴结。将腋窝组织向外牵引,寻找并保留胸长神经,超声刀切除内三角淋巴结,解剖出胸上静脉,并将其凝闭结扎；进一步游离保护前臂内侧皮神经和胸背神经；再顺沿同一方向寻找肩胛下血管一并保留；最后游离切除位于外三角区淋巴结,完整切除腋窝淋巴结组织并取出。清理和包扎：冲洗创面后彻底止血,在腋窝及乳房内各放置带侧孔的橡胶引流管,逐层缝合切口。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组手术相关指标、术后患侧胸部美观度、并发症发生情况及术后局部复发率、远处转移率、生存率。以“国家十五课题组”中有关术后胸部美观度评价标准作为参考标准,计算术后患侧胸部美观度。并发症包括皮瓣感染、坏死,皮下、腋窝积液,患肢淋巴水肿,皮下出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 保乳术组患者手术时间、住院时间、引流时长均短于改良根治术组,术中出血量、引流量均少于改良根治术组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较()

表1 两组手术相关指标比较()

注：与改良根治术组比较,aP＜0.05

2.2 两组术后患侧胸部美观度比较 保乳术组患者的术后患侧胸部美观度为90%(45/50)；改良根治术组为全乳房切除,无美容效果,术后患侧胸部美观度为0。保乳术组患者的术后患侧胸部美观度高于改良根治术组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见图1～5。

图1 乳腺癌改良根治术

图2 改良根治术后

图3 左乳腺癌保乳术后3 年

图4 左乳腺癌行肿瘤整形保乳+腋清

图5 左乳腺癌行肿瘤整形保乳+腋清

2.3 两组并发症发生情况比较 保乳术组发生0 例皮瓣感染、坏死,3 例皮下、腋窝积液,0 例患肢淋巴水肿,0 例皮下出血,并发症发生率为6%。改良根治术组发生1 例皮瓣感染、坏死,4 例皮下、腋窝积液,1 例患肢淋巴水肿,0 例皮下出血,并发症发生率为12%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组术后局部复发率、远处转移率及生存率比 较 截止至随访结束时,改良根治术组患者无局部复发,保乳术组患者中1 例于术后出现局部复发。改良根治术组有2 例患者出现远处转移,1 例于术后出现肝转移,1 例于术后出现锁骨上淋巴结转移。保乳术组有1 例患者出现远处转移,为术后出现的颈淋巴结转移。两组患者术后均未出现死亡病例。两组术后局部复发率、远处转移率和生存率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后局部复发率、转移率及远处生存率比较［n(%)］

3 讨论

保乳术在手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症等方面均优于改良根治术,术后患侧乳房美观度明显优于改良根治术,然而不是每例乳腺癌患者都适用保乳术,需要严格掌握适应证和禁忌证才能真正让患者从保乳术中获益。保乳术治疗的绝对禁忌证［10］：①多发病灶或乳腺磁共振(MRI)、钼靶片显示多发钙化灶；②患侧乳腺有放疗史；③手术过程中切缘病理达不到阴性；④妊娠患者；⑤早期乳腺癌患者同时患有免疫性疾病,不能进行保乳术。在中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015 版)指出［11］,病理分期为Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者以及部分临床Ⅲ期乳腺癌患者经新辅助化疗、新辅助内分泌治疗后能达到降期,亦可行保乳治疗；对于妊娠期有放疗病史患者、影像学为多中心病灶、术中切缘达不到阴性者、炎性乳腺癌患者则不推荐进行保乳术。对于保乳术的选择条件国内外专家尚未达成共识,仍待继续摸索。

保乳术中肿瘤和切缘的安全距离是决定保乳术局部复发的关键因素,目前对于切缘距离仍存在争议［12］。早在1990 年,Veronesi 等［13］针对保乳术切缘作了一项研究,比较了肿瘤距切缘为1 cm 和肿瘤距切缘≥2 cm 两组患者的预后情况,结果得出,在均接受术后放疗的前提下,两组患者的远处转移和总生存情况没有差异,但肿瘤距切缘1 cm 患者的肿瘤局部复发率高于肿瘤距切缘≥2 cm 组的患者。2014 年美国外科肿瘤学会(SSO)及美国放疗肿瘤学会(ASTRO)发布的《Ⅰ、Ⅱ期 浸润性乳腺癌保乳术切缘问题指南》指出［14］切缘阴性指肿块切缘病理提示无癌细胞残留,指南同时规定为在综合性治疗和多学科合作下,手术中肿瘤切缘达到阴性可以作为行保乳术的手术指征,这样能降低肿瘤复发率。临床中过度追求大范围切除肿瘤周边组织的则不予推荐。经此后,在早期乳腺癌保乳术中保证切缘的安全问题达到了相对明确的共识。目前多数指南和共识已认可这一安全切缘范围。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015 版)中指出［15］,保乳术中癌肿切除范围应包括癌肿在内及其周围一定范围的组织(如 1～2 cm)以及癌肿所在位置的深部胸大肌 筋膜。

据有关研究表明［16］,保乳术治疗早期乳腺癌时,不行全乳切除,行病灶及部分周围组织切除,不需大范围游离胸部皮瓣,可减少对乳腺组织及皮瓣的创伤,术中造成的创面范围比改良根治术的小,能够缩短乳腺癌手术时间,减少术后并发症,具有较高的安全性。随着女性对自身形体美的重视,改良根治术已不能满足乳腺癌患者的要求,乳腺癌患者不单要求根治原发性病灶,而且希望术后能保留住乳房,维持术后乳房的美观度,改善术后的生活质量。随着社会对于保乳术知识的普及以及乳腺外科医生保乳技巧的提高,保乳术更易被患者接受,成为早期乳腺癌的治疗趋势［17,18］。本研究回顾性分析研究中,保乳术组患者手术时间、住院时间、引流时长均短于改良根治术组,术中出血量、引流量均少于改良根治术组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。保乳术组患者的术后患侧胸部美观度90% (45/50)高于改良根治术组的0,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实上述观点。本研究中,两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后局部复发率、远处转移率和生存率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。这与严格把关好保乳术的适应证和禁忌证很有关系。本研究病例中,所有保乳患者的切缘均距离癌肿2 cm 左右。

综上所述,保乳术不仅保留了患者乳房,且改善了术后生活质量,是治疗早期乳腺癌较好的途径。