影响社区获得性肺炎住院时长的Logistic回归分析研究

韩桂玲 于洋 韩春生 张纾难

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有在明确潜伏期内的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎［1］。CAP 指南中有明确的诊治方案,但其住院时间长短大多根据临床医师的经验而定,没有统一规范的客观出院标准,本研究通过回顾性分析影响住院时长的因素,以期根据客观指标的变化找出缩短住院时间的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究135 例患者病例资料均来自2015 年1 月～2017 年1 月在中日友好医院中医呼吸科住院的CAP 患者。其中女69 例,男66 例；年龄最小19 岁,最大95 岁；其中＜45 岁的青年患者25 例,45～65 的岁中年患者30 例,＞65 岁的老年患者80 例；既往有糖尿病病史者29 例,高血压病史者57 例,冠心病病史者26 例；合并症：慢性阻塞性肺疾病2 例,支气管哮喘6 例,间质性肺疾病1 例。

1.2 诊断标准 参照《中国成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》［1］中有关CAP 的临床诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合CAP 诊断标准；②年龄18～ 95 岁,男女比例不限。

1.4 排除标准 ①诊断标准不符合CAP；②合并呼吸衰竭、肺结核、肺癌及其他严重心、肾功能不全者；③病历资料不全者。

1.5 方法 参照《中国成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》［1］,根据临床患者的实际情况,给予规范的抗生素治疗。

1.6 观察指标及判定标准 收集入选患者的血常规、C 反应蛋白(CRP)、谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、尿素(Urea)、肌酐(CR)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)、前白蛋白(Pre-Alb)、电解质、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、LAA、胸部CT,同时规范化、客观化收集患者基本信息、既往病史及症状、体征、评估肺炎严重程度,统计其住院时长。肺炎严重程度评分主要根据Luna［2］提出的简化临床肺部感染评分量表(clinical pulmonary infection score,CPIS) 评分,计算出每例患者的CPIS 评分。分析既往病史对CPIS 及住院时长的影响,对CAP 患者住院时长进行单因素及有序多分类Logistic 回归分析,并分析入院时生物学指标与住院时长的关系。

1.7 统计学方法 本研究收集到的所有数据均采用SPSS 20.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料,描述时采用均数±标准差()表示；不符合正态分布的计量资料,描述时采用中位数(median)、四分位数间距(quartiles)表示；两组比较采用独立样本t 检验；多组比较采用线性回归法进行分析。计数资料以率(%)表示,若其为有序的分类数据,两组比较采用Mann Whitney U 法,多组比较采用Kruskal Wallis H 法；若为无序计数资料,则采用χ2检验考察总体分布情况；配对样本(如治疗前后)的比较采用Wilcoxon 法。采用有序多分类回归法(ordinal logistic regression)考察分类变量是否受到多个自变量的共同影响,显著性界值设为α=0.05。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 既往病史对CPIS 评分及住院时长的影响 经独立样本t 检验发现,有无冠心病、糖尿病、高血压等病史对患者住院时长及CPIS 评分均无影响,差异均无统计学意义(P＞0.05)。至于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病等病史,因阳性例数太少,未作统计分析。

2.2 住院时长的单因素分析 患者的临床症状及舌脉象均为分类或等级变量,无法纳入线性回归模型中,因此,根据单因素分析的结果,性别、年龄、气短、脉弱、喘息/憋气是住院时长的影响因素,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1(仅显示有显著效应的变量)。

2.3 住院时长的有序多分类Logistic 回归分析 因为住院时长分为3 个等级,因此SPSS 拟合出2 个累积概率回归方程。第1个方程：Logit(P=住院长)=-20.061-18.113× (气短=无)-18.893×(气短=轻)-0.997×(性别=男) -0.963×(年龄=低)；第2 个方程：Logit(P=住院长&中)=-17.885-18.113×(气短=无)-18.893×(气短=轻) -0.997×(性别=男)-0.963×(年龄=低)。两个方程只有常数项是不同的,平行线检验(test of parallel lines)的结果(χ2=3.504,P=0.941＞0.05)表明,本次回归拟合出的2 个方程中,自变量对应变量的影响是相同的(即每个自变量的偏回归系数在2 个方程中保持一致)。Logistic 回归分析显示,气短、女性、年龄较大(≥79 岁)患者的住院时间更长(OR=0.000、0.369、0.382,P=0.000、0.005、0.028＜0.05)。见表2。

2.4 入院时生物学指标与住院时长的关系 住院时间和生物学指标均属于连续型变量,所以采用SPSS 线性回归模型进行检验。其中,住院时长为应变量,自变量(均为入院时)包括血沉、PCT、前白蛋白、C 反应蛋白、D-D、APTT、LAA、HCY、LDH,变量筛选采用Stepwise 法。Stepwise 经过3 个步骤,最终将HCY、LAA、D-D 选入模型中。经计算,模型本身差异具有统计学意义(F=7.487,P=0.000＜0.05),至少有一个自变量的回归系数不为0。入院时的HCY、D-D 和LAA 能有效预测住院时长,回归方程：Y(d)=6.348+0.131× HCY+0.304×D-D+0.688×LAA,标准系数为0.266、0.196、0.184,说明HCY 对住院时长的影响最大,D-D次之,LAA 最小。见表3。

表1 住院时长的单因素分析［n(%)］

表2 住院时长的有序多分类Logistic 回归分析

表3 HCY、D-D 和LAA 与住院时长的关系

3 讨论

3.1 一般资料、入院时临床症状及体征对住院时长的影响 本研究对135 例患者进行分析发现,既往是否有高血压病、冠心病、糖尿病等病史对患者CPIS 评分及住院时长均无影响,差异均无统计学意义(P＞0.05)。但性别、年龄及是否气短对住院时长有影响,女性患者住院时间更长一些；较≥79 岁的老年人,19～59 岁患者的住院时间更短；而具有中度到重度气短患者的住院时间也更长一些。

临床上引起气短的常见原因有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、心力衰竭、肺栓塞、呼吸道感染等［3］,本研究中气短原因首先考虑与肺部感染、痰阻于气道有关。从中医角度,气短多提示体质虚弱或元气虚损,但也有因气滞、痰饮、胃肠积滞、或瘀血内阻所致者［4］。本研究中老年人居多,正气本不足,遇外邪侵袭,本虚标实,正虚邪恋,痰热胶结,缠绵难愈。

≥79 岁老年患者的住院时间更长的原因：随着年龄增长,机体免疫防御功能下降及呼吸系统生理结构和功能的改变。研究表明,较青年患者,老年患者的CAP 发生率明显较高,且其发病率与死亡率均随着年龄的增加而逐渐升高［5-7］。

此外,目前尚没有文献记载性别对肺部感染患者住院时长有影响的研究,而本研究发现,女性患者住院时间相对长一些,考虑可能与女性从心理上更加在意身心健康有关,有待于进一步研究。

3.2 入院时生物学指标与住院时长的关系 本研究中纳入的生物学指标较多,但经线性回归模型检验发现,HCY、D-D 和LAA 能有效预测住院时长,其中HCY对住院时长的影响最大,D-D 次之,LAA 最小。分析其原因如下：HCY 是1932 年由Devgneaud 发现的,是一种含巯基的氨基酸［8］,主要来源于饮食摄取的蛋氨酸,但本身并不参加蛋白质的合成［9］。高HCY 对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及凝血系统、血脂、DNA甲基化等均有不同程度的损伤及影响［10］。刘学文［11］研究发现肺部感染时患者的HCY 水平会升高,而且随着感染程度的加重,HCY 水平也随之增高。杨静［12］研究发现老年肺部感染和老年慢性阻塞性肺疾病与HCY 水平密切相关,且肺部疾病的严重程度与血清HCY 水平呈正相关。由此可见,本研究中,血清 HCY水平与肺部感染严重程度有密切关系,HCY 水平越高则住院时间越长,是值得临床参考的。

D-D 是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物,是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。许多研究表明［13-15］,D-D 水平与感染的严重程度存在正相关,且在一定程度上可辅助判断疾病的严重程度及预后。本研究中135 例CAP 患者经抗感染治疗后,D-D 水平明显下降,也提示感染对D-D 水平具有较大影响,由此推断D-D 水平影响住院时长是符合临床实际情况的。

乳酸是机体组织无氧代谢过程中的一个中间产物,任何原因导致乳酸的生成速度超过消除速度均可导致乳酸在体内蓄积［16］。当机体在严重感染以及感染中毒性休克情况下,容易发生乳酸等代谢产物堆积和多脏器功能损伤。高乳酸血症往往提示预后不良,乳酸水平越高,预后越差,死亡率越高［17］。杨倩［18］研究结果证实,老年CAP 患者较健康体检者血乳酸水平显著升高,而肺炎患者中,死亡组血乳酸水平显著升高,提示血乳酸水平与老年CAP 患者病情预后及转归密切相关。本研究通过回归分析发现,LAA 水平对住院时长有影响,LAA 水平越高则住院时间越长,且经抗感染治疗后,出院时患者的LAA 水平明显下降,充分说明肺炎会影响LAA 水平,随着肺内炎症的好转,LAA 水平也会逐渐下降。

综上所述,性别、年龄、气短对CAP 患者住院时长有影响,≥79 岁、女性、中度到重度气短患者的住院时间更长。血清HCY、D-D 和LAA 水平对CAP 患者住院时间也有影响,其余血白细胞及其分类计数、CRP、PCT、Pre-Alb 等炎性指标与住院时长没有关系。期待以后扩大样本量,寻找更多有力的证据,力求减少住院时间及费用。