自制可调式冰袋在髋、膝关节置换患者术后的应用效果

胡静文，王上增

(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院 骨关节科，河南 郑州 450002)

人工关节置换术指的是采用陶瓷、高分子聚乙烯和金属等材料，根据人体关节构造、形态与功能制成人工关节假体，再经外科技术植入人体内，取代患病关节功能，达到减轻关节疼痛、恢复关节功能的目的。资料显示，髋与膝关节置换是目前人工关节置换术中最为常见的两种手术，其10 a成功率>90%，且>80%的患者能正常使用植入假体长达20 a以上，甚至伴随其终生[1]。临床研究发现，关节置换术会产生较大的创伤，患者术后易出现严重疼痛、关节肿胀等并发症，影响术后早期功能锻炼，十分不利于快速康复[2]。为促进术后康复，临床护理常采用冰敷改善术后症状，即通过低温的作用收缩微血管，使血管通透性降低，从而减缓神经传导速率，使组织温度保持在较低水平，减慢细胞代谢速度，最终达到镇痛和消肿的目的。以往临床常采用毛巾包裹冷冻的生理盐水瓶或化学冰袋，置于患处，并缠上绷带固定以进行冰敷，但患者开展活动或翻身时易造成冰袋滑落，导致冰敷效果不佳[3]；另外，冰袋液化时会产生冷凝水，经毛巾直接与创口接触，易导致感染。故寻求一种更加安全且有效的冰敷方法具有必要性[4]。本研究选取90例行髋与膝关节置换术治疗的患者作为研究对象，探讨自制可调式冰袋对髋与膝关节置换术患者进行冰敷的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年6月河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院收治的90例髋与膝关节置换术患者作为研究对象，采用随机数表法分成常规组与试验组，各45例。常规组男24例，女21例，年龄50～80岁，平均(66.17±6.88)岁；疾病类型：骨性关节炎26例，类风湿性关节炎14例，创伤性关节炎2例和骨软骨瘤3例。试验组男26例，女19例，年龄51～79岁，平均(66.25±6.63)岁；疾病类型：类风湿性关节炎15例，骨软骨瘤2例，骨性关节炎25例和创伤性关节炎3例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①满足髋、膝关节置换术适应证；②病例资料完整且依从性高；③思维能力与意识正常；④患者自愿签署同意书。(2)排除标准：①心、脑、肺等器官功能障碍；②凝血功能异常；③对冷超敏；④栓塞性静脉炎、下肢静脉血栓。

1.3 护理方法

1.3.1常规组 接受常规冰敷，即护理人员术后采用纯棉毛巾包裹生理盐水瓶或化学冰袋，放置在患者髋与膝关节手术部位，同时使用胶带缠绕，以妥善固定，每次冰敷6 h，间隔1.5 h后更换冰袋继续冰敷，冰敷时间为术后3 d内。

1.3.2试验组 接受自制可调式冰袋进行冰敷。(1)制作冰袋：取防水中单，按照化学冰袋的尺寸进行布袋缝制，将棉布面作为外面，橡胶面作为内面，而放置冰袋的袋口缝制粘扣粘接，包括布袋的两端，均需缝制好粘扣。(2)使用冰袋：于患者患肢髋与膝下垫一软垫，保持膝部屈曲30°，对冰袋仔细进行检查，确保其完好无损，再将冰袋放置在自制的布袋内，待位置调整好之后，可对袋口进行粘接。放置冰袋的位置需和患者髋、膝关节手术部位贴合，最后缠绕粘接布袋两端，控制好松紧度，一般以血管无压迫且能开展轻微活动适宜。每次冰敷0.5 h，间隔1 h后更换内置冰袋继续冰敷，冰敷时间为术后3 d内。

1.4 观察指标(1)比较两组术后72 h关节引流量；(2)比较两组术后疼痛程度：参考疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)[5]对患者术后72 h疼痛程度进行评估，评分范围为0～10分，无痛以0分表示；剧痛以10分表示，1～3分表示轻度；4～6分表示中度；7～10分表示重度。(3)比较两组术后肿胀程度：采用皮尺测量法[6]对两组术后72 h关节肿胀情况进行评价，较正常皮肤肿胀且有皮纹，与健侧对比肿胀中心高度低于0.5 cm提示轻度；皮肤肿胀，皮纹消失，温度稍高，无水疱，与健侧对比肿胀中心高度为0.5～1 cm提示中度；皮肤发亮、肿胀明显，温度升高明显且出现水疱，与健侧对比肿胀中心高度超过1 cm提示重度。(4)比较两组膝关节功能：参考Lysholm膝关节功能评分表[7]进行评估，评价内容包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲，总分为0～100分，评分与膝关节功能成正比。

2 结果

2.1 术后关节引流量常规组术后72 h关节引流量为(413.08±25.50)mL，试验组为(359.12±35.95)mL。常规组高于试验组，差异有统计学意义(t=8.213，P<0.05)。

2.2 术后疼痛程度常规组术后72 h VAS为(5.12±1.54)分，试验组为(4.20±1.49)分，常规组高于试验组，差异有统计学意义(t=2.880，P=0.005)。

2.3 术后肿胀程度试验组术后72 h重度肿胀率小于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后72 h肿胀程度比较[n(%)]

2.4 术后膝关节功能评分常规组术后Lysholm膝关节功能评分为(89.45±3.41)分，试验组为(90.41±3.38)分，两组术后膝关节功能评分比较，差异无统计学意义(t=1.341，P=0.183)。

3 讨论

关节置换术后患者受血管受损、骨创面渗血、毛细血管渗出和金属异物对组织刺激等多种因素的影响，容易引起术后出血，并且为了预防深静脉血栓，术后常规采用的抗凝药物将会造成出血进一步加重[8]。马娜等[9]研究指出，创伤后毛细血管破裂、毛细血管通透性增加、炎症递质渗出等，造成组织间渗透压升高，容易引起疼痛与肿胀。史凌云等[10]研究认为，关节置换手术大面积显露，会提高术后创面渗血概率，增加止血难度，因此，需要进行切开引流操作，但若引流过多又会导致供血不足，严重情况下还有可能诱发失血性休克，使拔管时间延长，切口愈合受到影响。冷敷法是采用低于人体温度的物理因子刺激机体，从而达到止血、镇痛、降温、减少渗出及减轻炎症水肿等目的的一种干预方法[11]。佟冰渡等[12]研究发现，冷敷不仅能使皮肤和皮下软组织温度降低，细胞氧耗减少，细胞代谢减慢，炎性递质释放受到抑制，毛细血管通透性降低，还能通过刺激皮肤冷感受器，促使局部血管收缩，从而减少出血，并使水肿减轻。彭建华等[13]研究表明，冷敷能使细胞活性受到抑制，有助于降低神经细胞传导和神经末梢敏感性，进而达到缓解疼痛的目的。传统冰敷法常存在冰袋移位、腹带松动等问题，冰敷期间患者无法开展活动与功能训练，生理舒适度较低，并且冰袋移位后还有可能导致患者冻伤，外加冰敷范围有限，其与切口敷料间无防水帆布，容易造成切口敷料潮湿，从而污染切口，诱发切口感染[14]。

自制可调式冰袋能灵活调节松紧度，有助于降低患者翻身或者活动时冰袋脱落、移位发生率，保证冰敷效果[15]；另外，冰袋使用时能充分覆盖关节表面，增加接触面积，提高冰敷效果，促进康复[16]。本研究中，试验组术后不同时间段关节引流量均少于常规组，术后疼痛评分低于常规组，术后肿胀严重程度低于常规组；术后Lysholm膝关节功能评分略高于常规组，表明与常规护理相比，自制可调式冰袋护理运用于髋膝关节置换术患者中可行性高，在减少关节引流量、减轻疼痛与肿胀、恢复膝关节功能中占优势。推测原因可能是：(1)自制可调式冰袋能收缩局部血管，降低毛细血管通透性，减少血管内液体外渗到组织间隙，从而使局部充血肿胀减轻[17]；(2)自制可调式冰袋能对神经细胞活动产生抑制作用，减缓神经传导速度，使末梢神经敏感性降低，从而达到减轻疼痛的目的[18]；(3)自制可调式冰袋能减轻因局部组织肿胀压迫神经末梢而产生的疼痛[19]；(4)自制可调式冰袋能降低局部血流速度，提高血黏度，促使血液凝固，从而控制出血；(5)自制可调式冰袋能通过促使局部血管收缩，减少血流，降低细胞新陈代谢和活力，继而控制炎症扩散[20]；(6)自制可调式冰袋能和皮肤直接接触，利用物理作用下调体温，提高患者生理舒适度。林云芳等[21]研究中对100例髋关节置换术患者术后采用自制冰敷腹带冷敷，结果显示，术后48 h引流量为(85.73±4.71)mL，术后 72 h疼痛评分为(4.10±1.30)分，术后48 h疼痛评分为(0.50±0.19)分，与本研究结果一致性好。本研究发现，尽管冰敷护理效果理想，但在临床实际应用中，仍需注意：(1)冰敷护理前需要了解患者是否存在血管功能障碍、局部感觉功能障碍和低温过敏等情况；(2)术后麻醉效果未完全消退前，需要间隔30 min检查一次，以保证冰袋未移位，并且需要对患者患肢肤温、血液流动、颜色等加强观察，一旦发现皮肤呈青紫色，需要立即停止冰敷，以免冻伤[22]；(3)麻醉效果减轻后需要按照患者主诉对疼痛部位、程度进行定时评估，并对黏合松紧度重复进行检查，并实时进行调整；(4)保持患处敷料整洁干燥，并对液体渗漏情况进行密切观察，以免出现切口污染；(5)若患者主诉不适或麻木，需停止冰敷或对其进行适当调整，若未出现不适感，可继续冰敷72 h，在患者冰敷期间鼓励其开展适量的肌肉舒张、收缩运动和踝泵运动，有效预防下肢静脉血栓；(6)冰敷时要避开引流管，确保引流畅通；(7)护理人员开展护理操作期间需严格执行交接班工作，将各项护理记录工作落实到位，防止患者出现冻伤、躁动不安等不良事件。

综上所述，对髋膝关节置换术患者术后运用自制可调式冰袋能取得显著效果，有利于减轻肿胀及疼痛，提高膝关节功能，值得推广应用。