创伤性与激素性股骨头坏死患者髓芯减压术治疗效果比较

谢福东

(信阳市人民医院 骨科，河南 信阳 464000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是较常见的髋关节疾病，由于股骨头部位的血供出现障碍，导致骨细胞凋亡，进一步引起骨组织变性、坏死[1]。但是由于其病因、病理机制复杂及股骨头解剖特殊，目前暂无有效的、理想的治疗方案，而在疾病早期通过保护髋关节功能可抑制疾病进展[2]。其中髓芯减压术是治疗ONFH较为简单有效的方式，在缓解病髓疼痛、促进骨修复、改善肢体功能方面具有一定的效果。但是由于ONFH的病因有所不同，临床行髓芯减压术治疗时其效果可能有所差异。本研究选取120例ONFH患者作为研究对象，通过比较创伤性与激素性ONFH患者髓芯减压术的治疗效果，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2020年5月信阳市人民医院收治的120例ONFH患者作为研究对象。根据疾病类型分为创伤组(创伤性ONFH，具有明确创伤史)与激素组(激素性ONFH，具有激素服用史，无其他ONFH诱因)。创伤组：男38例，女22例；年龄32～69岁，平均(45.63±2.01)岁。激素组：男36例，女24例；年龄30～68岁，平均(45.61±1.98)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经信阳市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合ONFH相关诊断标准[3]；②X线、CT或MRI等影像学检查证实为ONFH；③临床分期为Ⅰ～Ⅱc期。(2)排除标准：①类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；②骨结核、骨肿瘤；③合并脑血管或严重性造血系统疾病；④髋关节感染史。

1.3 手术方法所有患者均接受髓芯减压术治疗。施行全麻，麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，于股骨大粗隆下做1.5 cm纵行切口，逐层切开并暴露骨质，在C型臂X线机(飞利浦BV Libra)透视下，从股骨头受压处钻入1.5 mm克氏针作为导针，尖端止于股骨头关节面下5 mm。查看髋关节正位、蛙位，导针位于坏死区域后，将8 mm空心钻钻入股骨头，至股骨头关节面下5 mm处，取出导针，清除坏死组织，在减压区域前侧与下方运用导针对股骨头进行减压。生理盐水冲洗减压区域，内置引流条，逐层缝合。术后口服70 mg阿仑膦酸钠片(Merck Sharp & Dohme B.V，国药准字H20160100)，每周1次，连续用药6个月。所有患者要求早期进行功能锻炼，卧床期间进行下肢皮牵引(蒙泰护理骨折拉伸牵引器I-019-01)，需进行4周。当患者疼痛可以忍受时，可适当进行股四头肌康复训练，患者坐于床上，然后伸直下肢，紧绷股肌5 s，放松2～3 s，算为1次，每日500次，每日30 min。髋关节适当进行屈曲、外展、内旋、外旋训练各每日100次，每日30 min。于术后6周开始可拄双拐行走，术后3个月完全负重。

1.4 评价指标

1.4.1手术效果 术后3个月，参照《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》[3]评估手术效果：优，即病灶内骨密度增高，囊状透光区和裂隙征恢复正常，股骨头无塌陷；良，即病灶内骨密度增高，囊状透光区和裂隙征减小，股骨头塌陷<2 mm；差，即股骨头塌陷≥2 mm。优良率为优率与良率之和。

1.4.2髋关节功能 分别于术前、术后3个月、术后6个月通过Harris髋关节功能评分表[4]评估髋关节功能，Harris髋关节功能量表包括疼痛、肢体畸形、活动度等10个项目，评分范围为0～100分，评分越高，髋关节功能越好。

1.4.3并发症 术后3个月，记录患者深静脉血栓、感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术效果术后3个月，创伤组手术优良率低于激素组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较(n，%)

2.2 髋关节功能重复测量方差分析结果显示，时间与处理效应存在交互作用(F=79.687，P<0.001)。术前，两组Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月，两组Harris髋关节功能评分均升高，且激素组高于创伤组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Harris髋关节功能评分比较分)

2.3 并发症术后3个月，创伤组并发症发生率(5.00%，3例深静脉血栓)略高于对照组(1.67%，1例深静脉血栓)，差异无统计学意义(χ2=0.259，P=0.611)。

3 讨论

ONFH确诊后，大部分患者可在2 a内发展为终末期，严重者可导致股骨头完全塌陷，疼痛难以忍受，需行髋关节置换术，但是置换术后长期效果难以预料，部分患者可能需多次翻修，严重影响其生活质量。因而，在疾病早期采取有效的方式治疗ONFH具有必要性。

髓芯减压术是目前治疗ONFH较为常用的方案，通过降低股内压的方式来缓解骨髓水肿情况，促进静脉回流，刺激骨道内血管形成，增加病变区血供，以此缓解缺血并排出部分坏死组织，使坏死灶得以消除，进而终止或延缓股骨头进一步坏死[5]。ONFH治疗中可行髓芯减压术来保护髋关节，临床效果较好。但是有研究发现，不同病因的治疗效果有所不同[6]。本研究结果显示，术后3个月，创伤组手术优良率低于激素组，提示了对激素性ONFH行髓芯减压术治疗效果优于创伤性ONFH。分析其原因，激素性ONFH主要是由于激素作用导致骨髓基质细胞形成脂肪细胞，增殖肥大的脂肪细胞可压迫血管，引起骨细胞内脂质沉积、细胞核受压等，进而导致ONFH，而髓芯减压术可缓解压力，进而改善手术效果[7]。创伤性ONFH主要是由于在创伤作用下，患者的股骨头血运出现障碍，导致骨细胞局灶性坏死，血管出现损伤，而行髓芯减压术会破坏股骨头血供，可进一步加剧病情，进而降低手术效果[8]。

髋关节Harris评分可有效评估髋关节功能恢复情况，以此提示患者术后治疗效果[9]。本研究中，术后3、6个月髋关节Harris评分均高于术前，激素组髋关节Harris评分高于创伤组，表明行髓芯减压术可改善创伤性与激素性ONFH患者髋关节功能，且激素性ONFH髋关节功能改善效果更优。髓芯减压术主要通过减低骨内压来避免未坏死区域的股骨头坏死，创伤性ONFH主要是股骨头动脉缺血导致，一般其内压变化不大，而激素性ONFH由于脂代谢异常导致股骨头缺血、缺氧，可导致骨内压增高，因而行髓芯减压术在改善髋关节功能上效果更好[10]。此外，本研究结果发现，术后3个月，两组并发症发生率无明显差异，提示对创伤性与激素性ONFH患者行髓芯减压术安全性较高。

综上所述，相较于创伤性ONFH，髓芯减压术治疗激素性ONFH效果更为显著，可改善患者髋关节功能，并发症较少。