限制性液体复苏对骨盆骨折合并失血性休克预后的影响

张娜娜

(商丘市第一人民医院 骨二科，河南 商丘 476100)

骨盆骨折多为严重暴力所致，病情变化较快，常伴有合并症，致残率高。创伤性失血性休克与盆腔器官合并症是导致患者死亡的主要原因[1]。抢救过程中，及时补液可快速纠正低血容量性休克，为各器官的运转提供充足血供。相关研究报道，失血性休克患者早期给予限制性液体复苏，可稳定骨盆骨折的血流动力学，避免因血流灌注不足引起多器官衰竭[2]。但目前医学界关于限制性液体复苏与充分液体复苏对创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者临床疗效的研究较少。本研究选取100例创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者作为研究对象，实施限制性液体复苏，探讨该补液方式对患者复苏后实验室指标与预后情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2018年4月商丘市第一人民医院收治的100例创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，各50例。对照组男29例，女21例；年龄18～73岁，平均(45.63±6.27)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，平均(5.62±0.76)分。观察组男27例，女23例；年龄 19～75岁，平均(46.08±6.21)岁；GCS评分3～9分，平均(5.71±0.69)分。两组性别、年龄、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经CT、MRI等影像学检查以及临床诊断确诊为创伤性骨盆骨折合并失血性休克；②家属知情，签署同意书。(2)排除标准：①合并心、肝、肺等器官严重功能障碍；②恶性肿瘤；③合并全身性感染或血液系统疾病；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并免疫系统或精神异常；⑥中途退出本研究或未完成相关数据随访统计。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 两组患者入院后均接受创伤性骨盆骨折合并失血性休克常规治疗，包括监测生命体征、机械通气及常规肝功能、肾功能、血常规及血气分析等检查。为患者建立2条静脉通道并取深静脉进行液体复苏操作，复苏过程中持续监测患者平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)以及中心静脉压(central venous pressure，CVP)并依据监测结果给予适量多巴胺或肾上腺素治疗。

1.3.2对照组 给予充分液体复苏，快速、大量输入平衡液与胶体液，HR维持在80～100次·min-1，红细胞比容≥30%，CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉血氧饱和度>70%，肺动脉楔压5～12 mmHg。

1.3.3观察组 给予限制性液体复苏，建立2条静脉通路，其中一条一次性加压输入60 g·L-1羟乙基淀粉氯化钠溶液，限制输注速度为30 mL·min-1，输注量<500 mL；另一条在抗休克开始30 min内输入乳酸林格液，输注速率为1.0～1.5 mL·kg-1·min-1，根据患者HR与血压调整输注量及输注速度，控制收缩压为80 mmHg，当红细胞比容<30%，立即输血，彻底止血后再充分复苏。

1.3.4综合护理 (1)心理护理：意识清醒的创伤性失血性休克患者，均存在不同程度的恐惧、焦虑心理，以关爱语气给予患者安慰，消除患者负面情绪，及时告知患者及其家属病情控制情况，树立治愈信心，提高治疗配合度。(2)适当调整输液速度及输液量：密切监测其生命体征并记录，根据患者病情对输液速度进行适当调整，维持HR<100次·min-1，MAP在60 mmHg，输液速度≤60滴·min-1。(3)复苏液体种类选择：以平衡液为主，输血应维持血红蛋白70 g·L-1，胶体液与晶体液按1∶1比例配制，以较小的液体量发挥最大的血流动力效应，补充组织间液，以免液体超负荷。

1.4 评价方法比较两组患者治疗前、治疗3 h后实验室指标以及预后情况。(1)分别于治疗前、治疗3 h后采用血凝分析仪(深圳市盛信康科技有限公司，型号SK5001)测定两组实验室指标，主要包括血清乳酸、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)与凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。(2)两组预后情况，采取格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)[3]进行评分，Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物状态，Ⅲ级为重度残疾，Ⅳ级为轻度残疾，Ⅴ级为恢复良好。

2 结果

2.1 实验室指标水平治疗前，两组各实验室指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 h后，两组血清乳酸水平下降，APTT及PT均延长，且观察组变化幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组实验室指标水平比较

2.2 预后情况观察组GOS评分等级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后情况比较[n(%)]

3 讨论

失血性休克后液体治疗可快速恢复血容量，稳定各器官组织血液灌注，防止低氧血症出现。但近年来相关研究证实，失血性休克患者快速大量液体复苏易引发稀释性凝血功能障碍，如血栓移位。血液丢失过多还可引起肺水肿，降低氧的弥散速度，血液稀释过度可降低血液中血红蛋白含量，降低各器官组织供氧，引起重要组织器官缺氧，引起代谢性酸中毒，引发死亡[4]。

限制性液体复苏是近年来临床提出的新型液体治疗方式，可使组织灌流维持在相对较低的水平，并防止正压复苏时出血量增加[5]。本研究结果显示，观察组复苏后血清乳酸与凝血酶原时间均低于对照组，红细胞比容与血小板水平均高于对照组，且预后GOS评分等级优于对照组，表明骨盆骨折合并失血性休克患者采取限制性液体复苏可维持正常实验室指标，改善预后。限制性液体复苏可降低充分液体复苏血液稀释程度，减少失血量及失血速度，使血压维持在较低水平，维持血流动力学稳定，促进出血部位形成血栓，提高凝血功能，同时维持各组织器官有效的血液灌注，减少重要器官损伤，降低并发症发生率，提高生存率[5]。限制性液体复苏可使组织达到一定的血流灌注，由于合理控制输液量及输液速度，还可有效避免扰乱机体内环境。此外，液体复苏过程中，通过熟练的评估伤情、严格控制输液速度及输液量、准确把握与选择液体种类、密切监测生命体征及心理护理等一系列护理措施，可有效保证复苏效果，改善预后[6]。此外限制性液体复苏通过限制补液量以及输液速度使得患者MAP水平维持于正常水平，且在保证重要器官血供情况下规避血液稀释，可起到增加组织氧供及减少心肌损伤的效果；限制性液体复苏可有效缓解脓毒症伴休克患者炎症反应并降低细胞凋亡率，其还可避免过度扰乱机体代偿机制并维持机体内环境平衡。但由于本研究纳入样本量有限及随访时间较短等因素导致结果存在一定局限性与偏差，加之尚无较多的询证学依据可作为理论支持，结果的真实性与结论的可靠性均需在未来进一步增加研究样本量，进一步行多中心、前瞻性地研究加以验证，旨在为临床提供更为合理的依据。

综上所述，限制性液体复苏治疗创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者可提高抢救效果，恢复稳定血流动力学，改善患者预后，值得临床推广使用。