达芬奇机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜根治术在局部晚期宫颈癌中的应用效果比较

石佳，纪妹，何南南，赵曌，李悦，许鹏琳

(郑州大学第一附属医院 妇科，河南 郑州 450000)

宫颈癌是女性高发的生殖系统恶性肿瘤，是全球第四大常见的女性恶性肿瘤，严重威胁女性的生命安全[1-2]。随着宫颈癌筛查技术的普及以及宫颈上皮内瘤变的规范化管理，宫颈癌的发病率有所下降，但仍有将近60%的患者确诊时已处于较晚期状态，其中大部分来自发展中国家[3-5]。局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer，LACC)广义上指ⅠB2～ⅣA期宫颈癌，狭义指局部肿瘤直径>4 cm的ⅡB期以下的宫颈癌，即ⅠB2和ⅡA2期[国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期2009]。该期患者因局部肿瘤较大，复发及转移风险较高，有益于改善患者生存质量及远期预后的最佳治疗方式尚存争论。2021年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)关于宫颈癌的指南指出：对于LACC，治疗方式可选择根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术(证据等级2B)。LACC患者由于肿块较大，通过传统腹腔镜行宫颈癌根治术操作难度较高。随着微创技术的进一步发展，达芬奇机器人手术系统于2005年被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准应用于妇科[6]，为LACC患者提供了新的选择。目前，达芬奇机器人手术系统已被广泛应用于妇科恶性肿瘤及手术操作难度较大的良性疾病治疗中[7]。本研究旨在比较达芬奇机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜LACC根治术的治疗情况，探讨利用达芬奇机器人手术系统进行LACC根治术的安全性、可行性及优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象搜集2014年1月至2018年12月郑州大学第一附属医院诊断为ⅠB2期或ⅡA2期宫颈癌患者的临床及病理资料，其中79例接受达芬奇机器人辅助腹腔镜下宫颈癌根治术(机器人组)，129例接受传统腹腔镜下宫颈癌根治术(腹腔镜组)。

1.2 纳入标准(1)经郑州大学第一附属医院病理证实或外院病理切片经郑州大学第一附属医院高年资病理科医生会诊后确诊为宫颈癌；(2)根据FIGO 2009年版宫颈癌分期，临床分期为ⅠB2或ⅡA2期；(3)初治；(4)排除手术禁忌证；(5)手术方式为达芬奇机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术或传统腹腔镜宫颈癌根治术；(6)手术顺利完成，无中转开腹。

1.3 治疗方法

1.3.1术前新辅助化疗 由郑州大学第一附属医院妇科肿瘤专家综合评估患者病灶大小、病理类型、一般条件，入组患者术前均给予1～2个周期的新辅助化疗(紫杉醇+铂类)。

1.3.2手术方式 告知所有患者达芬奇机器人辅助腹腔镜手术及传统腹腔镜手术的特点及费用等相关问题，患者自愿选择手术方式并签署手术同意书。手术由同一主刀医生完成，术者具备达芬奇机器人主刀资格并具有丰富的腹腔镜操作经验。机器人组接受达芬奇机器人辅助腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，腹腔镜组接受腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，两组主要差别为打孔方式不同，后续操作步骤均遵循腹腔镜手术学宫颈癌根治术方法。机器人组具体打孔步骤：患者取膀胱截石位于手术台上，常规消毒铺巾，留置尿管，放置举宫杯，于脐上4 cm做一大小约12 mm的横行切口，置入trocar，充入CO2，人工气腹形成后，置入腔镜，在其监视下，分别于镜头孔左右两侧偏脚侧30°做大小约8 mm切口，置入trocar，对接机械臂，再于右侧髂前上棘与脐连线中外1/3做12 mm切口，置入trocar，镜头孔与机械臂之间置入5 mm trocar，为助手辅助孔。腹腔镜组具体打孔步骤：麻醉达成后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置尿管，放置举宫杯，于脐上缘做一长约12 mm横行切口，置入trocar，充入CO2，形成人工气腹，置入腔镜，分别在腔镜引导下于左、右侧髂前上棘与脐连线中外1/3做5 mm和12 mm切口，置入trocar，另于左下腹无血管区置入5 mm穿刺器。

1.4 观察指标

1.4.1术前指标 年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、腹部手术史、病理类型、FIGO分期。

1.4.2术中指标 手术时间(从皮肤切开至腹部切口缝合完成、机器人组包括机器对接及调试时间)、术中出血量、术中并发症(血管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、神经损伤、肠管损伤)发生情况。

1.4.3术后指标 术后肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间、术后并发症(下肢静脉血栓、淋巴潴留囊肿、下肢淋巴性水肿、感染、肠梗阻、肺栓塞)、术后住院时间。

1.4.4病理指标 切除宫旁组织是否为阴性、切缘是否为阴性、检出淋巴结数目。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者年龄、BMI、腹部手术史、病理类型、FIGO分期相比，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术中、术后情况及病理结果比较两组患者术中出血量、术后肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组手术时间和术后住院时间较腹腔镜组短(P<0.05)，切除淋巴结数目较腹腔镜组多(P<0.05)。两组切缘及宫旁情况相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中术后情况的比较

2.3 两组并发症比较机器人组术中出现1例血管损伤，无输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤，术后出现5例下肢静脉血栓、3例淋巴潴留囊肿、2例感染、1例肠梗阻，并发症总发生率为15%(12/79)。腹腔镜组术中出现4例血管损伤、1例输尿管损伤、1例膀胱损伤，无肠管损伤，术后出现8例下肢静脉血栓、9例淋巴潴留囊肿、6例感染、2例肠梗阻、1例肺栓塞，并发症总发生率为25%(32/129)。两组并发症总发生率差异无统计学意义(χ2=2.716，P=0.099)。

3 讨论

在LACC患者中，手术的必要性存在争议，有研究显示根治性手术并不能延长患者生存时间，且会增加并发症发生率，降低患者生存质量[8-9]，但也有研究表明仅行同步放化疗或近距离放射治疗而不进行手术治疗会影响患者无病生存期，且随着微创技术的发展，LACC术后并发症发生率较先前开腹手术时有效降低[3,10-11]，根治术是必要且可行的。LACC根治性手术的难点在于盆腔淋巴结的清扫、宫旁组织的处理、输尿管的解剖及游离，因局部肿块较大，传统腹腔镜由于器械灵活度的限制，在处理宫旁组织、清扫盆腔淋巴结、游离输尿管等过程中操作难度较高。达芬奇机器人手术系统具有高清的三维手术视野、可弯转的器械臂，可过滤人手自然震颤，操控台的人体工程学设计可减少术者的疲劳感，因此在精细的手术操作方面具有独特优势[12]。

本研究显示，机器人组与腹腔镜组在术中出血量、术后肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间方面差异无统计学意义，机器人组较腹腔镜组手术时间和术后住院时间短。既往多项对开腹、传统腹腔镜、机器人这3种宫颈癌根治术应用效果进行对比的研究均显示，机器人手术在减少术中出血量及缩短术后住院时间方面优于传统腹腔镜[13-15]，与本研究结果一致，但Soliman等[14]的研究结果显示机器人手术时间比传统腹腔镜长，与本研究结果相悖。2015年的一项meta分析显示机器人宫颈癌根治手术较传统腹腔镜出血量少，两种术式在手术时间、住院时间方面差异无统计学意义[16]。Tinelli等[17]通过对76例传统腹腔镜和23例机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术的对比研究，发现机器人手术与传统腹腔镜手术中出血量及术后住院时间方面差异无统计学意义，机器人手术时间比传统腹腔镜手术时间长。关于手术时间的问题，由于研究来自不同中心，不同术者手术经验存在一定差异，很难得出完全一致的结论。随着术者操作熟练度的提高，手术时间会相应缩短，且有研究表明机器人的学习曲线较传统腹腔镜学习曲线短[15,18]。

关于两组术后病理结果的比较，本研究显示机器人组切除淋巴结数目较多，切缘及宫旁情况差异无统计学意义，与Chen等[13]的研究结果一致，Vizza等[19]则通过对达芬奇机器人宫颈癌根治术与子宫内膜癌分期手术的对比研究，证实机器人在腹膜后淋巴结清扫中更具优势。虽然传统腹腔镜与机器人辅助腹腔镜在淋巴结清扫数目方面差异无统计学意义，但因机器人器械具有高度的灵活性，且系统独立的操控台可减少术者的疲劳感，因此较传统腹腔镜在盆腔淋巴结清扫方面更加精细，操作过程中的优势也是必然存在的。

本研究显示两组并发症总发生率差异无统计学意义。Jin等[20]2018年的一项meta分析指出机器人手术可以减少术后并发症，在宫颈癌根治术中与传统腹腔镜具有相似的临床疗效及安全性。Tinelli等[17]的研究结果显示机器人手术与传统腹腔镜在并发症发生率方面差异无统计学意义。术中及术后并发症发生率的影响因素较多，与患者本身盆腔条件及主刀医生的操作水平等均密切相关，因此机器人与腹腔镜组的并发症发生率是否具有统计学差异，仍需大样本前瞻性研究进一步去证实。

关于机器人与传统腹腔镜手术围手术期指标对比的研究很多，因各研究样本量、研究年限、研究中心及患者基线特征等因素的差别，很难得出完全一致的结论，且由于机器人手术系统在临床上尚未得到普及，缺乏大样本研究来评估不同治疗方法之间的长期差异，现有研究结果大部分是关于短期临床疗效的，结合本研究及现有研究结果，机器人辅助腹腔镜手术的优势是比较明显且安全可行的。