综合医院康复医学科吞咽障碍患者管理现状研究

王千也，李和平，曾静，赵幸娜，王留根，曾西

(郑州大学第一附属医院惠济院区 康复医学科，河南 郑州 450000)

在中国，≥65岁的老年人吞咽障碍患病率随年龄增长而提高，65～70岁人群吞咽障碍患病率约为9.95%，90岁以上约为47.83%[1]。有研究发现，1/5的缺血性卒中患者未接受吞咽障碍方面的筛查，这与不良预后的出现有关[2]。早期识别吞咽障碍患者并及时干预，能够有效改善患者的吞咽功能及营养状况，降低并发症发生率和治疗负担，提高患者生活质量[3]。患者住院日缩短，可提高医院病床利用率，减轻医务工作者的负担。综合医院康复医学科是医院发展的重点科室，是衡量康复医学发展水平的重要标志。本研究调查综合医院康复医学科吞咽障碍患者管理现状，了解吞咽障碍患者的收治情况、主要病因、评估方法、治疗方法、医务工作者对于患者管理的思考等，以期发现问题，提出可能的解决办法，减少吞咽障碍患者的医疗和生活负担，从科室建设、科室交流、科学研究、康复宣教等方面提出建议，为综合医院康复医学科的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象以在郑州大学第一附属医院惠济院区进修过的综合医院康复医学科在职医生、护士和治疗师为调查对象。纳入标准：医生、护士、康复治疗师取得相关执业证书；自愿参与本研究。

1.2 调查问卷采用自行设计的综合医院康复医学科吞咽障碍患者管理现状调查问卷，在康复医学科医生和治疗师的指导下初步设计调查项目和内容，分别对医护技进行小样本预调查，收集修改意见，明确最终版。最终版调查问卷共分3个部分：(1)一般资料；(2)疾病相关信息；(3)医护技观点。

1.3 样本量计算采用Gorsuch法，最小样本量为自变量条目数的5倍。经计算，本研究最小样本量为105例。

1.4 调查方法调查时间为2020年10月10—20日，通过微信联系既往在惠济院区康复医学科进修过的各单位医生、护士和治疗师，解释调查目的，发送调查问卷，明确问卷宗旨，各医务人员自行填写问卷，问卷需完整填写，否则不能提交，最终回收的问卷均完整有效。

1.5 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比描述，差异对比采用χ2检验、秩和检验和Fisher确切概率法检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 基本信息最终回收有效问卷496份，共计纳入446所综合医院，其中三级医院共174所(39.01%)，二级医院共227所(50.90%)，一级医院共45所(10.09%)。调查对象包括208名医生、142名护士和146名康复治疗师。

2.2 不同级别医院吞咽障碍患者一般情况

2.2.1基本信息 不同级别医院康复医学科吞咽障碍患者占比相比，差异有统计学意义(P<0.001)，三级医院吞咽障碍患者占科室总患者比率较高，一级医院吞咽障碍患者占科室总患者比率较低。见表1。

表1 不同级别医院康复医学科收治吞咽障碍患者 占比差异调查

2.2.2主要病因 吞咽障碍患者原发病因多样，各级医院中，中枢神经系统疾病均占比最高，三级医院占82.2%，二级医院占57.7%，一级医院占40.0%，各级医院吞咽障碍病因分布差异无统计学意义(χ2=20.555，P=0.057)。见表2。

表2 康复医学科吞咽障碍主要病因分布[n(%)]

2.2.3评估和治疗方法的选择 各级医院均以洼田饮水试验为吞咽障碍的主要筛查和评估方法(三级医院95.4%，二级医院88.5%，一级医院70.6%)，见图1。三级(60.0%)和二级(29.8%)医院康复医学科主要通过吞咽造影进行吞咽功能检查，一级医院主要通过超声(31.4%)或吞咽造影(29.8%)进行检查，见图2。在量表选择方面，日常生活能力评定量表和简易精神状态检查量表整体使用较多，见图3。在吞咽障碍的治疗方面，除常规的直接训练和间接训练方法外，神经肌肉电刺激和传统中医中药针灸治疗占比较大，见图4。

图1 吞咽障碍筛查和评定方法 图2 吞咽障碍患者检查仪器

图3 吞咽障碍患者评估量表

图4 吞咽障碍患者治疗方法

2.2.4患者随访 在患者出院后随访方面，79.3%(138/174)的三级医院随访，76.2%(173/227)的二级医院随访，82.2%(37/45)的一级医院随访，差异无统计学意义(χ2= 1.369，P=0.587)。

2.3 医护技观点采集78.0%(387/496)的调查对象认为治疗师在吞咽障碍患者的日常管理中起主要作用，68.5%(340/496)认为家属起主要作用，67.3%(334/496)认为医生起主要作用，55.6%(276/496)认为护士起主要作用，55.4%(275/496)认为患者起主要作用。76.4%的医生、76.8%的护士及75.3%的治疗师认为影响吞咽障碍治疗效果的主要因素之一是其他专业的医生对吞咽障碍认知不足，康复的重要性被低估。61.1%的医生和68.3%的护士认为吞咽障碍患者出现并发症的原因之一在于家属未做好配合工作，58.2%的治疗师认为并发症发生原因在于患者家庭经济状况制约。55.8%的医生认为影响吞咽障碍患者康复依从性的原因在于家属未掌握康复基本知识和技能，65.5%的护士和62.3%的治疗师认为原因在于医务人员缺乏时间，未与患者及家属充分沟通、指导治疗、进行宣教。见表3。

表3 康复医学科医生、护士、治疗师对吞咽障碍患者管理的看法[n(%)]

表3(续)

3 讨论

吞咽障碍是指食物经口至胃的过程中遇到困难[4-5]。我国流行病学调查显示，患有脑卒中、神经退行性疾病和头颈部肿瘤的患者吞咽障碍发病率较高[6]。本次调查也发现，在综合医院康复科治疗的吞咽障碍患者中，原发病主要为中枢和周围神经系统疾病、神经-肌肉接头和肌肉疾病以及结构障碍性疾病。一级医院康复医学科吞咽障碍患者收治率较低，对吞咽障碍患者进行筛选时主要选用超声及吞咽造影检查，整体治疗方法多样，传统的中医中药应用较多。非康复医学专业医生对吞咽障碍认知不足以致康复重要性被低估，患者和家属对康复认知不足导致患者康复依从性较低，可能是影响吞咽障碍治疗效果的主要原因。

本调查结果显示，康复医学科医务工作者均认为治疗师在吞咽障碍患者的管理中起主要作用，可能是因为治疗师为康复治疗的直接实施者，与患者接触时间最长，对患者的康复情况最为了解。吞咽障碍患者的康复训练需要康复科医生、治疗师、护士以及家属的共同努力，但就目前调查结果和已有的研究[7]显示，家属的参与度偏低。康复护理强调对患者“自我护理”能力的培养，充分挖掘患者自身潜能。患者家属在这一过程中不应有不必要的同情心，过度替代患者完成工作反而不利于患者自身功能的建立。家属未能良好掌握相关康复知识并做好配合工作，会影响患者的康复依从性，也可能导致吞咽障碍患者并发症增加[8]。在后期康复工作的开展中，医务工作者应主动邀请吞咽障碍患者家属参与康复方案的制定，督促其学习康复知识，调动家属参与患者康复治疗的积极性，改进和优化护理服务工作。

吞咽障碍患者主要由康复医学科收治。本调查显示，三级和二级医院康复医学科吞咽障碍患者占比高于一级医院，这可能是因为基层吞咽障碍患者就诊意识差，或者吞咽障碍患者更倾向于至高级别医疗机构就诊，这在一定程度上导致了基层医疗资源的浪费。基层医疗机构需加强相关宣教，同时不断提高自身对吞咽障碍的诊治水平。引起吞咽障碍的疾病多种多样，若未深入了解并有效识别吞咽障碍患者，后期可能会并发吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良及窒息等并发症[1,9-10]，严重威胁患者生命健康，加重患者医疗负担。

部分一级医院康复医学科尽管收治吞咽障碍患者，但在检查设备的选择上更倾向于超声检查。吞咽障碍检查的金标准是视频吞咽造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，但仪器昂贵，基层医院财政可能难以负担[11-12]。这进一步提示基层医院康复人才和设备短缺，不少患者不愿在基层医院就诊。建议相关财政部门适当增加财政投入，同时进一步探索建立三级医院帮扶县级医院的模式，提高基层医疗服务水平。很多吞咽障碍患者吞咽功能在1个月内即可恢复，所需要的治疗方式相对简单，这部分患者应更多地在社区医院和县级医院进行疾病康复，建立好“分级诊疗，双向转诊”的医疗模式，缓解大医院就医难的问题。

现有吞咽障碍的治疗多基于脑的可塑性理论，通过不断地学习和训练，吞咽相关脑区功能可以由邻近脑区或对侧脑区代替[13-14]。在对吞咽障碍患者的治疗方法选择上，神经肌肉电刺激和传统的中医中药治疗被广泛接受[15]。但是，单独的神经肌肉电刺激或单独的针灸治疗均缺乏循证医学证据，现有研究多显示多种方法联合治疗吞咽障碍效果更好[16]。国内康复医学科在科研能力方面相对薄弱，加快科研创新是推动康复医学科发展的动力。中医疗法在国内康复医学科应用较广泛，但其在康复过程中发挥的作用及机制尚有待通过现代科研方法进一步证实。要提高综合医院康复医学科发展的质量和效率，就需要提高科研深度，提升科研水平，取得更多引领性、原创性的重大突破，取得国际认可。

大部分医务工作者认为影响吞咽障碍患者治疗效果的主要因素是其他专业医生对吞咽障碍认知不足，康复的重要性被严重低估。现代康复医学科在我国出现较晚，不止患者，很多医务工作者对其业务范围及能力也了解不足，吞咽障碍很少作为患者就诊的首要病因，多作为遗留症状被转诊至康复医学科处理，患者多错过最佳干预期。综合医院的优势在于可提供全方位医疗保健服务，收治的病种较多，患者在不同科室间转诊便捷。但是，目前国内综合医院往往重临床、轻康复，临床医生对康复医学科的工作缺乏重视。互联网的发展推动了信息传播的速度和范围。康复医学科在发展的过程中可以借助互联网进行康复理念的宣传，帮助大家了解吞咽障碍的识别和治疗。早期的康复介入可以更好地帮助患者恢复吞咽功能和防止并发症的发生。利用综合医院自身优势，提升康复科在医院中的价值，从而为康复医学的发展创造更好的环境。

本研究通过对综合医院康复医学科吞咽障碍患者管理情况进行调查，了解了吞咽障碍患者管理的基本信息，可据此进一步促进综合医院康复医学科发挥其现有优势，促进科室之间的合作交流，以利于吞咽障碍患者早发现和早治疗，对患者进行更好的管理，给吞咽障碍患者带来更好的康复效果。本调查也存在不足，调查对象的选取存在混杂偏倚，且均为医务工作者，未考虑患者本身，调查纳入医院数量较少，调查的问题不够深入和细致。在后期研究中，可考虑对全国范围内综合医院进行调查，同时使用更全面的问卷同时对医务工作者和患者进行调查研究。