肺组织胞浆菌病CT表现及骨髓病理特征

谢光友，吴红艳，刘昌杰*，张著学，王玉权，王荣品

(1.贵州省人民医院影像科，2.乳腺外科，3.病理科，贵州 贵阳 550002)

组织胞浆菌是一种双相菌，在外界呈菌丝相，体内呈酵母相。组织胞浆菌病(histoplasmosis, HP)系经呼吸道吸入荚膜组织胞浆菌而致病，肺最易受累，病理学上以肉芽肿形成最具特征。近年来肺HP发病率不断升高，对公共卫生构成严重威胁[1]。本研究回顾性分析肺HP的胸部CT表现，结合文献分析该病影像学及临床病理学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年4月—5月14例于贵州省人民医院病理诊断为HP患者的胸部CT资料，均为男性，年龄23～55岁，平均(39.6±11.2)岁；均曾于南美洲圭亚那采矿，矿洞内大量蝙蝠栖息，残留蝙蝠腐尸及粪便，粉尘重，疫区滞留时间20～42天，平均(30.5±8.0)天，5例超过30天；临床表现包括咳嗽、干咳、咳痰、咽痛、胸痛、气喘、呼吸困难、肌肉关节酸痛、发热，畏寒、乏力、食欲缺乏、恶心、头晕、头痛及体质量减轻；12例呈流感样表现。其中3例查体发现锁骨上窝淋巴结肿大；1例超声提示肝大、脾大，实验室检查提示肝功能受损。所有患者均接受两性霉素B及伊曲康唑抗真菌治疗，随访半年，期间复查胸部CT。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Force第3代双源CT机行仰卧位胸部扫描，范围自肺尖至肺底，扫描时嘱患者屏气，管电压110 kV，管电流150 mAs；以流率2.5 ml/s经肘静脉注射对比剂优维显50～60 ml后行增强扫描。之后以层厚1 mm、螺距1.2重建图像，纵隔窗图像窗宽及窗位分别为400 HU、40 HU，肺窗图像分别为1 500 HU、-600 HU。

由1名具有8年及2名具有20年以上胸部影像学诊断经验的主治及主任医师分析CT表现，根据肺内病灶形态进行分型，意见不一时讨论决定。

1.3 病理检查 14例均接受经支气管肺活组织检查(transbronchial lung biopsy, TBLB)，其中11例接受支气管肺泡灌洗(bronoho alveolar lavage, BAL)及支气管肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid, BALF)细菌培养。14例均接受骨髓穿刺后HE染色、过碘酸雪夫(periodic acid Schiff, PAS)染色、六胺银(gomori methenamine silver, GMS)染色及免疫组织化学检查。

2 结果

2.1 临床分型 根据发病时间，9例为急性、5例为亚急性肺型HP；2例为无症状型，12例有流感样表现，包括11例轻中度型、1例为重型，体温39.5℃，体质量减轻，脾大，肝功能检查谷丙转氨酶及谷草转氨酶明显增高。14例中，3例播散至肺外淋巴结，1例肺内结节伴空洞。经抗真菌治疗后病情均好转，肺内病灶吸收，随访复查无进展及复发，见图1。

图1 患者男，23岁，HP A.CT示右肺下叶大片状渗出及结节(箭)； B.抗真菌治疗1个月后复查CT示右肺下叶渗出吸收，结节缩小(箭)

2.2 CT表现 1例结节型，表现为右肺下叶单发结节，直径13 mm，边缘光整，界清，右肺门淋巴结肿大(图2A)；13例为混合型，肺内见渗出、实变及多发结节(表1)；均未见钙化，增强后呈轻度强化(图2B)，结节直径均<15 mm，多见于肺下叶，部分边缘模糊，见晕征(图3A)。1例肺内结节多达112枚，纵隔及肺门淋巴结增多肿大(图3B)；1例肺内结节伴空洞(图4)。

表1 14例肺HP患者临床资料及胸部CT表现

图2 患者男，40岁，HP A.CT示右肺下叶单发结节，边缘光整、边界清； B.CT增强示结节轻度强化

图3 患者男，42岁，HP A.CT示双肺渗出、实变及多发结节，部分结节伴晕征； B. 增强CT示右肺门及左侧锁骨上窝淋巴结增多肿大(箭)

图4 患者男，36岁，HP A.CT示双肺实变及结节，右肺下叶结节伴空洞(箭)； B.抗真菌治疗1个月后复查CT，双肺结节吸收减少，右肺下叶空洞消失(箭)

2.3 TBLB及BALF检查 TBLB检查示支气管黏膜上皮脱落，固有层水肿，肺泡腔内见组织细胞反应，肺泡间隔充血水肿，纤维素渗出，纤维组织局灶性增生。BALF细菌培养均为阴性。

2.4 骨髓穿刺病理结果 14例骨髓穿刺HE染色示骨髓增生活跃，组织细胞增生，肉芽肿形成(图5A)。骨髓PAS染色均呈(+)，可见组织胞浆菌菌丝和孢子呈品红色(图5B)。骨髓GMS染色均为(+)，见椭圆形或腊肠状的组织胞浆菌，直径约2～5 μm，菌丝和孢子呈黑褐色，以单个或集落形式分布于巨噬细胞内外，孢子的胞质呈半月形并集中于一端；核位于外周，核内深染小点及外周空晕(图5C)。骨髓免疫组织化学CD68表达均为(+)，巨噬细胞内可见吞噬的组织胞浆菌(图5D)。

图5 患者男，36岁，肺HP A.骨髓HE染色(×400)； B.骨髓PAS染色(×400)，箭示组织胞浆菌菌丝和孢子； C.骨髓GMS染色(×400)，箭示组织胞浆菌菌丝和孢子呈黑褐色; D.骨髓免疫组织化学(×400)CD68表达(+)，箭示巨噬细胞

3 讨论

HP最多见于美洲和拉丁美洲，俄亥俄州和密西西比河流域是其高发地区。近年来，HP患病率逐渐增多，首诊常被误诊[2-4]。HP发病主要与疫区滞留史、宿主免疫功能状态及吸入病原菌量有关，暴露于富含鸟粪的疫区或洞穴土壤中，带菌的禽类或蝙蝠及其粪便污染后的土壤尘埃是主要感染源，经呼吸道吸入而感染，肺脏最常受累。组织胞浆菌菌丝直径1.25～2.0 μm，小孢子2～5 μm，菌丝和小孢子传染性强，吸入体内数小时至数天后变为酵母相而致病[5]。77% HP患者接触过鸟类、蝙蝠或其粪便[6]。本组14例病史与文献[1，7]报道一致。人群普遍对HP易感，患者以男性多见，成人多于儿童，免疫功能受损及2岁以下儿童易进展为急性播散性感染。随着全球化进程以及人口流动，HP发病日益增多，对公共卫生存在严重威胁；伴随艾滋病、恶性肿瘤、器官移植、介入手术增多及免疫抑制剂滥用，地方HP发病率亦有所增加[1，7-9]。

根据病程肺HP临床分为急性(<1个月)、亚急性(1～3个月)和慢性(>3个月)；根据病变分布分为肺内、纵隔、播散和肺外型；根据病情分为无症状、轻度、中度和重度[10]。急性HP多见，儿童和年轻人多发，肺部病灶少且具有自限性，临床多呈流感样表现；吸入大量病菌可致呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征[1,2，11]。本组14例肺HP中，9例急性、5例亚急性，12例有流感样症状。影像学显示39%慢性肺HP伴空洞形成[1,8,10]，本组1例肺内多发空洞，提示其向慢性空洞型演变。慢性空洞性HP多发于既往有肺部疾病的老年患者，常伴发热、剧烈咳嗽、咯血及体质量减轻。播散性HP少见，以免疫功能受损者多见，器官受累后出现相应临床症状，如肝脏、脾脏及淋巴结肿大，消化道溃疡，全血细胞减少，肝功能检查谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，血浆钙、红细胞沉降率、C反应蛋白升高等，严重时可致器官功能衰竭、出凝血功能障碍及休克[1,12,13]，部分受累器官可无症状。本组1例高热、消瘦、肝大、脾大、淋巴结肿大、肝功能受损、呼吸窘迫，提示多器官受累。影像学根据病灶形态将肺HP分为肺炎型、结节型、肿块型和混合型。本组1例结节型、13例混合型，肺内见多发结节、炎性渗出及实变，未见肿块及粟粒性结节。PET/CT有助于检出评价病灶及定性诊断[14]。本组CT首诊均未提示该病，多误诊为结核、转移瘤或周围型肺癌，提示需密切结合临床进行影像学诊断。

病原菌和组织病理学检查是诊断HP的金标准，但细菌培养周期长，需4～6周，敏感度低。本组11例接受肺泡灌洗液细菌培养，结果均呈阴性。抗原检测为诊断HP的敏感手段。骨髓穿刺活检或手术组织病理学染色见菌丝和孢子可确诊HP，PAS染色及GMS染色可显示菌丝和孢子，前者呈品红色，后者呈黑褐色[1，4，14]。本组骨髓穿刺活检HE染色见组织细胞增生活跃、肉芽肿形成，后者是HP的典型病理学表现；PAS染色和GMS染色均见胞浆菌丝和孢子；免疫组织化学染色见吞噬组织胞浆菌的巨噬细胞；参照成人肺部真菌感染治疗指南[13,15]给予抗真菌治疗后病情均好转，肺内外病灶逐渐吸收，定期复查肺内病灶无进展及复发。

综上，肺HP的CT表现具有一定特征性，结合临床病史及流行病史有助于诊断。