社区老年慢病患者用药安全与药学服务需求调查

清华大学玉泉医院（100040）张玉秋 张玉萍 徐娜 张娟 西瑞

《中国老年人生活质量发展报告（2019）》显示，截至2018年底，中国60岁及以上老年人口数量达到2.49亿，占总人口的比例达到17.9%。据全国老龄办预测，到2050年，中国60岁及以上老年人口将增加到4.87亿左右。《北京市老龄事业发展报告（2019）》结果与全国相近，2015～2019年，北京市60岁及以上常住人口总量从340.5万人上升到371.3万人，占常住总人口比例从15.7%上升到17.2%。2019年北京市户籍居民平均期望寿命已高达82.31岁。随着人均寿命上涨，社会老龄化趋势加速，而老年人由于生理机能的退化，常常罹患多种慢性疾病，慢病对老年人的生活质量有着极其显著的影响。本研究通过对石景山区社区老年慢病患者展开调查，了解该部分人群用药现状与药学服务需求，为精准开展居家药学服务提供参考，最终达到提升居民安全合理使用药品能力的目的。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以石景山区11个社区60岁以上老年人为调查对象。

1.2 调查方法 本次研究参考相关文献资料[1][2]，结合现状，设计调查问卷，从以下方面进行调查：基本情况（性别、年龄、文化程度、收入、报销方式、居住情况等）；患慢性病及用药情况；用药安全知识及行为；药学服务需求；个性化用药指导需求。

1.3 数据处理方法 数据资料通过问卷星录入，导出Excel表格进行统计分析。

2 结果

2.1 受调查者基本情况 共发放回收调查问卷311份，排除无任何慢病者16人，295份问卷纳入统计分析。其中男性126人，女性169人。年龄60～89岁，平均（67.9±5.6）岁。文化程度小学及以下占6.10%；初中占41.69%；大学及以上占12.88%。居民人均月收入在4000元以下占44.07%。96.95%的受访居民医疗费用支付方式为医保和公费医疗。多数与家人同住，但独居的老年人占12.20%。

2.2 受调查者慢病患病情况 60岁以上老年人患慢病比例为94.86%，平均患病种类数为（3.13±1.33）种。其中26.78%仅患有一种慢病；患2～3种慢病的最多，占53.22%；患4～6种慢病的占18.64%。患病率居前五位的慢病为高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和骨质疏松。详见附表1。

附表1 受调查者慢病患病种类分布（n=295）

2.3 受调查者用药情况

2.3.1 用药方案来源 94.19%居民用药方案主要来自医师处方，少部分居民来源于以往用药经验，来源于亲友介绍、广告宣传的仅2人。从医生处获得用药知识满意度达到非常满意的，仅占34.88%。

2.3.2 多重用药及未用药情况 因慢病每日所用药品品种数，84.10%的居民用药品种数在5种以下，用药品种数6～9种的占14.23%，用药品种数10～14种的占1.67%。62.64%未使用任何保健品，长期服用保健品的占33.56%。就慢病所用药品的平均花费，70.93%月均药费不超过1000元，仅7.36%月均药费超过2000元。

本次调查显示，有37名（12.54%）慢病患者未用药物治疗。37人中，高血压12人次，糖尿病8人次，高脂血症6人次。

2.3.3 用药安全知识及行为 慢病且使用药物治疗的受调查者，仅25.97%完全了解所服药品名称、功能主治、用法用量，22.87%完全了解服药注意事项，8.91%完全了解忘服漏服药物后如何处理。57.36%受调查者能够完全按照说明书要求存放药品，但有6.20%从不注意药品储存条件。

受调查者中，能够完全按照医生要求的服药时间及次数用药的占64.73%，79.84%有漏服药物行为，其中3.10%经常漏服药物。首次用药前通常会阅读说明书的占51.94%，但5.04%从不阅读说明书。需要长期服用的药品，坚持用药者仅占43.02%，有4.26%受调查者经常自行停药。按医嘱剂量服用药品的占57.36%，有1.55%受调查者经常自行改变用药剂量。未经医师同意自行改变用药种类，有过该行为的多达31.00%。经常定期复查者占46.51%，有8.91%的受调查者从不复查。经常检查药品有效期并清理过期药品的占65.50%，从不检查的占3.88%。

2.4 受调查者药学服务需求情况

2.4.1 药学服务需求程度 调查人群对药学服务完全不清楚的占37.97%，对药学知识需求，25.08%选择非常需要，没有药学服务需求的仅占10.85%。

2.4.2 药学服务需求内容 调查人群对药物疗效关注度最高，其次为服药方法、副作用、饮食禁忌等。详见附表2。

附表2 受调查者药学知识需求（n=295）

2.4.3 药学服务需求方式 受调查者希望的用药知识获取方式详见附表3，占比较高的为听讲座、提供书面资料、面对面交流。

附表3 希望的用药知识获取方式（n=295）

2.4.4 对当前用药方案和治疗效果满意情况 受调查者中，对当前用药方案与治疗效果满意的仅有27.13%，46.51%明确表示希望药师参与梳理用药方案并提供随访。

3 讨论

3.1 部分慢病患者存在治疗不足 本次调查显示，与其他地区的研究[1][3][4]相比，慢性疾病患病情况与文献研究基本一致，高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等患病率居前几位。从调查结果来看，受调查居民多重用药现象并不突出，84.10%的社区居民用药品种数在5种以下，反而是有12.54%的慢病患者未用药物治疗，其中就包括了高血压、糖尿病、高脂血症患者。这些居民常期居住在市内，周边有非常便利的医疗服务条件，用药方案基本全部来自于医师。虽然整体收入水平不高，但高达96.95%享有医保或公费医疗，而且随着近两年国家组织药品集中采购政策的实施，相关治疗药品价格大幅度下降，日均药费完全可负担。笔者分析治疗不足的主要原因在于患者对这些疾病的远期危害认识不足，重视不够。《“健康中国2030”规划纲要》明确要加强重点人群健康服务，加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理。因此，这部分人群应从加强健康教育着手，使其充分认识疾病的危害性，激发其改变的内在动机，提高自我管理能力。良好的血压、血糖、血脂控制可以大大减少心脑血管的发病率，达到提高患者生活质量和延长寿命的目的。充分了解治疗方案有利于患者正确理解疾病治疗过程，提高用药依从性，从而达到较好的治疗效果。

3.2 用药安全知识相对欠缺，依从性差 阅读说明书是安全用药的前提。本次调查结果显示，首次用药前通常会阅读说明书者仅占51.94%。分析原因，一方面可能与文化程度及年龄有关，受调查居民整体文化程度不高，近半数文化程度为初中及以下。老年人记忆力、理解力以及视力等随着年龄增长也会有不同程度的下降。另一方面，现有药品说明书内容过于专业、复杂，字体普遍偏小。这些因素都可能会影响患者阅读。有研究[5]证实，将信息设计理念引入药品说明书的设计之中，可以提高人们对说明书的理解，从而提高用药安全性。药师可以利用专业知识，为老年人提供通俗易懂、简洁明了、突出重点，适合其阅读的说明书，以便于患者正确理解。

慢病患者要达到用药安全有效，对长期服用的药物应该有比较清楚的了解，并做到知行合一。但本次调查显示，完全了解长期所服用药品的名称、功能主治、用法用量仅25.97%，完全了解服药注意事项的仅有22.87%，完全了解忘服漏服药物后如何处理的更是低至8.91%。用药安全知识相对欠缺，用药行为方面则表现为依从性差，长期坚持用药者仅占43.02%。近1/3患者不能完全按照医生要求的服药时间及次数用药，随意停药或自行改变用药种类或剂量。各种疾病的药物治疗起效时间、剂量等各有特点，自行改变用药剂量不仅对疾病的治疗结果产生影响，而且自行加大剂量等行为会增加药品不良反应发生风险。

本次调查发现，当前用药方案与治疗效果满意的慢病患者仅27.13%。患者对用药方案与治疗效果不满意，基于上述调查数据，笔者认为不能排除以下原因。①用药依从性差，未能遵医嘱用药，对漏服药物如何处理关注不足，势必会影响最终治疗效果。多项研究表明[6]，药品疗效与用药依从性关系密切，而有效的药学服务干预可以显著提高患者的用药依从性，提高治疗效果，降低药品不良反应发生率，使患者获得更好的预后。②不重视复查，经常定期复查者不足半数，并且有8.91%的受调查者从不复查。未定期复查，轻则影响疗效的判定和治疗方案的调整，严重的甚至延误治疗时机。③未按储存条件保存药品，约40%随意存放药品且不经常检查药品有效期，不定期清理过期药品，药品质量无法保证，还存在误服过期药品的风险，影响使用药品的有效性。④不良生活方式对慢病的影响不容忽视，生活方式干预应该贯穿治疗全过程。本次调查未设计此方面的选项，但考虑到北方地区的饮食习惯、老年人冬季缺乏运动、吸烟、饮酒等，均可能影响治疗效果。⑤老年人多伴有记忆减退、听力视力下降，缺少家庭和社会支持，可能会影响老年人准确服用药物。本次调查有12.20%的老年人独居，9.83%的受调查居民患有青光眼或白内障。因此，这部分人群应该重点给予关注。

3.3 社区慢病患者有较强的药学服务需求 本次受调查居民用药方案主要来自医师处方，但从医生处获得用药知识满意的仅有34.88%。调查人群对药学知识有较高需求，非常需要的占25.08%，无药学服务需求的仅占10.85%，46.51%明确表示希望药师参与梳理用药方案并提供随访。但调查人群对药学服务了解较少，完全不清楚的占37.97%。调查结果从侧面反映出公众对药师以及药学服务认知不高，提示应加强宣传，使公众更加了解药师职业和药学服务内容，遇到用药需求时能第一时间想到咨询药师。此外，随着药学服务从“以药品供应为中心”转变为“以病人为中心”，有越来越多的药师参与到患者药物治疗管理中，并且取得了显著效果[7]。由药师为患者提供专业的用药咨询和指导、合理用药宣教，帮助患者合理使用药物，降低药品不良事件的发生率，提高治疗效果，可以提升患者满意度，增加患者对药师的认可和信赖，拓展药师的职能，体现药师的作用和专业价值。

调查显示，社区老年慢病患者对药品疗效关注度最高，其次为服药方法、副作用、饮食禁忌等。从笔者上述分析可以看出，药品是否有效不仅仅取决于药品自身，还与多种因素有关。因此，药师在进行药学服务时，可以从患者最为关注的提高疗效着手，充分了解患者，主动收集相关信息，分析评估疗效不佳的原因，并引导患者自行发现问题并主动寻求改变。同时，在普及药品相关知识的同时，还应该积极宣传健康生活方式，采取多种方式提高患者依从性。

本次调查对象为社区老年人，老年人的孤独感随年龄而增长，因此传统的宣传方式如举办讲座、提供书面材料、面对面交流等更受欢迎。但今年由于疫情的影响，上述方式受到了较大的影响，借助于网络的新型宣传方式发挥了较好的弥补作用。因此，可以根据不同的服务对象具体情况分类对待，采取多种方式相结合的模式提供药学服务。有研究[8]显示，临床药师通过上门回访及定期现场有针对性的宣教相结合的干预模式，可明显提高患者对合理用药的重视及其用药依从性。本次调查虽然仅有5%的人群希望入户指导，但一定程度也反应了部分人群对个性化的药学服务需求迫切，药师通过入户提供一对一的居家药学服务，有针对性地满足患者需求，也有助于提高患者对药学服务的知晓度以及对药师的信任感。

3.4 本研究的局限性 本次调查采用非概率抽样的方法，由居民自我填写调查问卷的方式收集信息，可能会存在受访者偏倚和回忆偏倚。以石景山区部分居民作为调查对象，因受访人员首钢退休职工较多，可能存在职业偏倚。

综上所述，社区老年慢病患者，安全用药知识不足，用药依从性较差，有较强的药学服务需求。因此，广大药师应积极关注这些重点人群，根据患者需求，开展多种形式的精准药学服务。充分发挥自己的专业优势，进行药物治疗管理，优化患者的治疗结果，拓展药学服务范围。