误诊为硬化性脂膜炎的胫前黏液性水肿一例

方金仙 许功军

金华市第五医院，浙江金华，321000

临床资料患者，男，30岁。因双小腿皮肤硬化、结节2年于2020年3月来我院就诊。2年前无明显诱因患者双小腿胫前出现散在大小不等皮下结节，表面呈褐色，无痒痛，未重视，皮下结节逐渐增多、融合，小腿皮肤逐渐变硬，颜色加深呈深褐色。曾在多家医院治疗，诊断为“硬化性脂膜炎”，予多种药膏外用，疗效欠佳。近2年出现体重减轻，偶有手抖。从事理发师行业，有久站史，否认吸烟史，否认既往内分泌疾病史，否认家族中类似疾病患者。

体格检查：消瘦貌，全身浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹无明显异常，双眼突眼Ⅱ°，双侧甲状腺轻度肿大。皮肤科检查：双小腿中下段至踝部皮肤表面呈深褐色，色素不均匀，未见橘皮样改变，触诊皮肤及皮下组织变硬，有结节感，皮温正常，无压痛，无溃疡，足背动脉搏动正常(图1)。实验室检查：甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸(T3)8.01 nmol/L(正常值1.01～2.48 nmol/L)，甲状腺素(T4)325.29 nmol/L(正常值69.97～152.52 nmol/L)，促甲状腺素(TSH)<0.01 mIU/L(正常值0.49～4.91 mUu/L)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)8.6IU/L(正常值0～1.5 IU/L)；甲状腺静态显像：弥漫性肿大伴摄锝功能明显增强；双下肢血管彩超、自身抗体、免疫球蛋白、补体、肿瘤标记物检测、乙肝表面抗原、丙肝及HIV检测无异常。小腿结节组织病理示：表皮角化过度，棘层肥厚，皮突延长，基底层色素颗粒增多，真皮血管周围少量淋巴样细胞浸润，胶原纤维间隙明显增宽，胶原纤维束分离，皮下脂肪组织无异常(图 2)，阿辛蓝染色呈阳性反应(图 3)。诊断：(1)胫前黏液性水肿；(2)甲状腺功能亢进。

图1 双小腿中下段至踝部皮肤表面呈深褐色，色素不均匀，未见橘皮样改变 图2 表皮棘层肥厚，皮突延长，基底层色素颗粒增多，真皮血管周围少量淋巴样细胞浸润，胶原纤维间隙明显增宽，胶原纤维束分离(HE，×100) 图3 阿辛蓝染色阳性(×100)

治疗：局部外用糖皮质激素封包及局部保湿护理，并转内分泌科治疗甲亢，目前仍在随访中。

讨论胫前黏液性水肿(pretibial myxedema，PM)亦称甲状腺毒性黏蛋白沉积症，是甲状腺功能亢进症(Graves 病)的罕见的甲状腺外表现，常与Graves眼病相关，少数见于桥本甲状腺炎。皮损好发于胫前和足背，也可发生在膝、肘、颈部和受压部位，多双侧出现，但不对称，临床上分为四型：弥漫性水肿型、斑块型、结节型和象皮型，最常见是弥漫性水肿型和斑块型，典型皮损表面可呈橘皮样改变，压之无凹陷，可正常皮色、淡红或棕色。有研究将本病病程分为四个阶段，包括活动阶段、稳定阶段、硬化阶段及消退阶段[1]。硬化期病变表现为干燥、增厚和硬化，无明显特征。组织病理可表现为表皮突变平，真皮网状深层明显水肿，胶原纤维束被分离，大量黏蛋白沉积而使皮肤明显增厚，可见淋巴管扩张，少量组织细胞和肥大细胞浸润；阿辛蓝染色阳性[2]。有学者对本病皮损行皮肤镜检查，发现在粉红色或褐色背景上有鳞屑、白色团块和明亮的白线等表现[3]。本例患者有典型甲亢表现，经组织病理检查证实，结合皮损特点，胫前黏液性水肿诊断明确，目前正处于病情的硬化阶段。

本病发病机制尚不清楚。早期认为与甲亢的突眼一样，为自身免疫性疾病的一种表现，长效甲状腺刺激因子(LATs)参与激活淋巴细胞，刺激成纤维细胞产生过多黏蛋白[4]。后证实LATs即为促甲状腺素受体抗体(TRAb)。有研究发现眼眶和胫前的成纤维细胞表达促甲状腺激素(TSH)受体和胰岛素样生长因子1(IGF1)受体，并被TSH受体敏化的T细胞和/或TRAb激活，导致Graves眼病和PM中炎症和浸润过程[5]。PM中真皮内大量透明质酸和糖蛋白积聚，引起弥漫性水肿，从而压迫淋巴管，并可发展为明显的淋巴水肿。本病亦可发生于甲状腺功能正常者，如静脉曲张致局部循环障碍产生淤积性皮炎，而缺氧使透明质酸产生增多，产生黏蛋白过多沉积[6]。临床上应与小腿慢性湿疹、淀粉样变、结节性红斑、黏液水肿性苔藓等相鉴别，而处于硬化期的PM，则需与硬皮病、硬化性脂膜炎相鉴别。结合病史、实验室检查及典型的组织病理表现，不难鉴别。

本病治疗上仍存在争议，据报道高达50%的病例可自行缓解，尤其是在轻症的病例中[7]。笔者认为对于影响美观、功能和日常生活的严重患者，则可积极治疗。在使用抗甲状腺药物的同时，目前多采用皮损内局部注射糖皮质激素或外用软膏、系统使用免疫抑制剂等治疗。由于透明质酸酶能降解皮肤黏蛋白的主要成分透明质酸，有学者用透明质酸酶进行皮损内局部注射，取得满意的疗效[8]，但透明质酸酶不能阻断成纤维细胞产生黏蛋白，故患者可能需定期接受治疗。也有研究用利妥昔单抗和丙种球蛋白治疗常规治疗无效的严重PM，大多数患者病情得到稳定或改善，同时发现利妥昔单抗的疗效优于丙种球蛋白[9]。