肌骨超声在胫骨远端骨骺损伤诊断中的应用价值

陈允周，尚如国

(广州市正骨医院，广东 广州 510515)

骨骺损伤是儿童时期特有的损伤，占儿童期骨折的25%[1]，其损伤常可导致骨骺早闭、骨桥形成、进行性成角畸形等生长障碍与关节畸形的后遗症，对儿童肢体日后的生长及发育造成不良影响。其中胫骨远端骨骺损伤占儿童全部骨骺损伤的25%～38%[2]。由于其损伤机制复杂，漏诊、误诊后畸形发病率高，对儿童行动和生活产生严重后果[3]。因此，明确儿童胫骨远端骨骺损伤的早期诊断，是方便精准诊疗、降低畸形预后的关键。本研究回顾性分析2016年1月至2019年11月我科收治的28例胫骨远端骨骺损伤患儿的临床资料，旨在探讨肌骨超声对儿童胫骨远端骨骺损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨远端骨骺损伤患儿28例，男20例，女8例；年龄2～14岁，平均年龄6岁；左侧10例、右侧18例；运动损伤10例、交通事故5例、不慎扭伤5例、骑车摔倒4例、高处坠落2例、挤压伤1例、踩伤1例；Salter-Harris分型： Ⅰ型6例、Ⅱ型9例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例、Ⅴ型2例。均为闭合骨折，其中手术治疗15例、非手术治疗13例。

1.2 研究方法

患儿均在48 h内行X线片检查、胫骨远端肌骨超声检查和磁共振检查。检查设备分别为数字化X射线机(日立800mA X线机日立800mA X线机日立800 mA X线机)，和磁共振(3.0TMR:Simens SKyra3.0 TMR:Simens SKyra3.0TMR:Simens SKyra)，肌骨超声(柯尼卡美能达HS1，探头频率4～18)，以上设备均由广州市正骨医院提供。以磁共振检查作为儿童胫骨远端骨骺损伤的金标准。对比X线片、肌骨超声检查阳性率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。采用诊断性试验设计评价系统，率的比较采用四格表法χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

28例胫骨远端骨骺损伤患儿MRI检查均为阳性，X线片检查总阳性率为71.4%，肌骨超声检查总阳性率为89.3%，两种检查方法阳性率比较，差异无统计学意义(P=0.177)，见表1、图1。

表1 X线片与肌骨超声对骺板损伤诊断情况比较

注：A.X线片；B.肌骨超声；C.MRI

3 讨 论

3.1 胫骨远端骨骺损伤早期诊断意义

儿童胫骨远端骨骺损伤是常见的儿童骨骺损伤之一，可发生于骺闭前任何年龄阶段，其损伤与儿童活泼好动的性格、自控能力差、活动量大及缺乏危险意识等密切相关。损伤多由间接暴力引起，当足固定于某一位置，例如内翻或外翻位，而小腿发生旋转时即可发生骨折。直接暴力损伤较少见[4]，本组中仅2例为直接暴力砸伤，其余均为摔伤及撞伤等间接暴力引起。

1898年，Poland[5]首次对胫骨远端骺板损伤进行临床报道。研究表明，骨骺损伤在儿童骨折中发生率较高，14岁以下儿童骨骺损伤约占儿童长骨骨折的6%～30%，其中儿童胫骨远端骨骺损伤约占儿童骨骺损伤25%～38%，临床应高度警惕儿童骨折伴随骨骺损伤这一特点。骺板强度约为肌腱、韧带的1/2～1/5，由于儿童期骺软骨板强度远不及韧带和关节囊, 当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前, 已超过骺板所能耐受的强度, 因而发生骨骺分离。骨骼纵向生长受骨骺系统调控，同时骺板是骨骼纵向生长的初级生发中心，因此，胫骨远端骺板受损或损伤早期治疗不当会形成异常修复，导致骨骺早闭、骨桥形成、双侧肢体长度差异、进行性成角畸形、关节生物力学改变等不良影响[6]。因此，早发现、早诊断、早治疗至为关键。

3.2 胫骨远端骨骺损伤的影像学检查

目前，儿童胫骨远端损伤的早期诊断中，X线片仍是首选的检查手段，但由于骨端软骨和骺板软骨在X线片上不显影[7]，加之X线对软组织的分辨能力不足，一定程度上影响了诊断的准确性，漏误诊仍不鲜见。MRI可以清晰显示骨骺部位软骨结构，在骨骺复合性损伤的诊断、骨桥的形成与发展，以及骨骺缺血性改变等方面具有不可比拟的优势[8]，但由于患儿年龄较小、自制力较差，常需要镇静或麻醉辅助才能完成检查，因此年龄较小患儿的使用中存在一定问题，且价格较为昂贵，一定程度上限制了早期及时确诊。CT能提供骨骺和干骺端骨折块数量、部位和骨折块移位情况，但辐射量较大，对患儿潜在损伤难以预测，家长接受程度低，不利于早期临床诊断，且空间分辨率尚不足。关节造影是一种有效的术中评估骨折复位和协助定位的手段，对于尚未完全骨化的关节特别适用，但为侵入性操作，有感染风险，目前已较少使用。

肌骨超声是一种新兴的超声诊断技术，主要应用于肌肉骨骼系统。与传统超声不同的是，肌骨超声能够利用高频探头，对骨皮质及周围软组织病变情况进行扫查，并动态观察其在运动状态下的图像变化，同时还可以实施超声引导下的实时治疗，被越来越多的应用于肌肉骨骼系统疾病的诊疗中。尤其在年龄较小的婴幼儿，超声表现出来较强敏感性及特异度，且对骨折移位程度、骨折块大小和关节内情况作详细观察, 具有重要的诊断参考价值[9]。目前，肌骨超声已成为与X线片、CT和MRI并列的肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一，广泛应用于骨关节外科、风湿科、康复科、神经外科等专业领域[10]，具有无辐射、可重复、费用低廉等优势。此外，肌骨超声只需普通超声机器更换超声探头即可使用，医疗成本低，适用范围广，特别是在基层医院能起到有效的鉴别诊断作用。有研究结果表明，肌骨超声对胫骨远端骨骺损伤的灵敏度较好，其检查阳性率与X线片相比无明显统计学差异，可为骨骺损伤检查选择提供参考。Supakul等[11]认为，利用超声测量儿童尺桡骨后内侧移位的高度对肱骨远端骨骺分离具有重要的诊断意义。本研究结果显示，28例胫骨远端骨骺损伤患儿MRI检查均为阳性，X线片检查总阳性率为71.4%，肌骨超声检查总阳性率为89.3%，两种检查方法阳性率比较，差异无统计学意义，上述结果通证明，肌骨超声对胫骨远端骨骺损伤诊断价值较为明确。

当然，肌骨超声检查也存在一定的缺点，例如穿透性有限，无法穿透骨骼，对整个关节的解剖结构进行全面完整的显示等。因此，在临床诊疗中，当运用肌骨超声后仍难以确诊时，可结合CT、MRI等其他检查，能更直观的对解剖结构进行显示，以及时确诊。同时，肌骨超声对操作者技术要求较高，操作者经验、技术对结果影响较大，尚存在一定主观性，还需结合临床表现进行综合评定，同时提高操作者技术，最大限度确保结果准确性。